個人工傷申請書（通用11篇）
在如今這個年代，用到申請書的地方很多，寫申請書的時候要注意內容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的個人工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個人工傷申請書 1
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx（用工單位）的員工，身份證號碼： xxxx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書 2
申請人：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書 3
申 請 人：
性別：
出生年月：
工作單位：
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書 4
申請人：嚴xx，性別男，xx69年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，xx72年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書 5
xxx市人民法院：
你院受理的原告xx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xxx。
在此，被告xx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書 6
申請人：xxxx
被申請人：xxxx
請求事項：
請求依法認定申請人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的'死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的工地務工， xxxx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxxx死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：xxxx
日期：xxxx
個人工傷申請書 7
申請人：____有限公司，住所：____。聯(lián)系人：____，聯(lián)系電話：____區(qū)號—。
被申請人（受傷害職工）：____，女，19____年__月__日出生，漢族，住址，身份證號碼：____，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯(lián)系電話。
請求事項
請求依法認定被申請人在20____年____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人是有限公司職工，于20____年____月____日進入公司，在____車間操作工崗位工作。在20____年____月____日上晚班____時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向____省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
個人工傷申請書 8
申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。
被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_______________
請求事項：_________
申請人：_________
20______年____月____日
個人工傷申請書 9
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
個人工傷申請書 10
委員會：
本人是_______用工單位的員工，身份證號碼：_____________。
于_________年_________月______日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：_________________
申請日期：____年__月__日
個人工傷申請書 11
申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：__________。
被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：__________。
法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉入______醫(yī)院治療，仍診斷為________。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
__月__日
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