自動出院申請書

　　出院申請書篇一：

　　我是患者家屬 ，因?yàn)樗饺嗽�因，在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下，離開醫(yī)院，本人已被告知，自動出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險(xiǎn)及不良后果，包括：

　　1、對我的小孩生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危害，有可能導(dǎo)致促進(jìn)我小孩的死亡；

　　2、將使我小孩在原有治療中中斷，病情有可能出現(xiàn)反復(fù)或進(jìn)行性加重，喪失最佳治療時(shí)機(jī)；

　　3、有可能導(dǎo)致我的小孩，出現(xiàn)各種感染或原有感染加重。 醫(yī)務(wù)人員已詳細(xì)向我介紹自動出院可能出現(xiàn)的問題，本人自愿承擔(dān)自動出院帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并承擔(dān)一切責(zé)任與院方無關(guān)

　　法定監(jiān)護(hù)人簽名：

　　委托代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　出院申請書篇二：

　　我是或家屬原因自動要求出院，根據(jù)目前病情，患者應(yīng)繼續(xù)住院治療，我（或家屬）知道（患者）目前的病情以及出院后可能發(fā)生的一切后果，經(jīng)慎重考慮，要求出院，出院后所發(fā)生的一切后果由本人承擔(dān)，與院方無關(guān)，也絕不向醫(yī)院提出任何物質(zhì)上、精神上的要求。

　　自動出院申請人：

　　與患者關(guān)系：

　　日期： 年月日

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