職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

時(shí)間：2020-09-25 18:03:59 常用申請(qǐng)書我要投稿

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本

　　職工工傷認(rèn)定的申請(qǐng)書要怎么寫?下面是yjbys小編為大家分享的3篇職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本，供大家參考借鑒，歡迎瀏覽!

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本

　　職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本(一)

　　申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請(qǐng)人(簽字)：××

　　職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本(二)

　　申請(qǐng)人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號(hào)碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

　　被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人XX受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

　　職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本(三)

　　申請(qǐng)類型：□單位□個(gè)人 □直系親屬 □工會(huì)組織 □代理人

　　單位法定代表人

　　單位地址郵編

　　聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)

　　參保代碼單位性質(zhì)

　　行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別事故類型

　　傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話

　　家庭住址郵編

　　事故發(fā)生或職業(yè)病確診時(shí)間年月日

　　勞動(dòng)保障卡號(hào) 工種

　　身份證號(hào)

　　甘肅省勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制

　　填報(bào) 要求

　　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

　　一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場(chǎng)證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。

　　二、勞動(dòng)關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動(dòng)合同書》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。

　　三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。

　　四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

　　五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會(huì)議、調(diào)研、座談會(huì)等通知);(四)職工為維護(hù)國(guó)家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見;(五)診斷為職業(yè)病的'，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　六、申請(qǐng)人委托代理人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。

　　七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)(場(chǎng)所)、當(dāng)時(shí)所從事工作簡(jiǎn)述、受傷原因，在場(chǎng)有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。

　　八、申請(qǐng)時(shí)，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時(shí)必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)(復(fù)印件使用A4規(guī)格紙張)，并由申請(qǐng)人按工傷認(rèn)定申請(qǐng)證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。

　　用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)調(diào)查：

　　用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過簡(jiǎn)述(不超過50個(gè)文字)：

　　勞動(dòng)關(guān)系及承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章：年月日

　　注：此頁由用人單位填寫。

　　受傷職工對(duì)事故經(jīng)過的自訴：

　　傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處

　　復(fù)

　　受傷(職業(yè)病)職工簽名：

　　代筆人簽名：

【職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本】相關(guān)文章：

最新工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12-15

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書6篇10-12