醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2024-10-16 11:42:44 智聰常用申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)（精選12篇）

　　在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書(shū)起到的作用越來(lái)越大，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。一起來(lái)參考申請(qǐng)書(shū)是怎么寫的吧，以下是小編整理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)（精選12篇）

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 1

　　申請(qǐng)人：

　　____，女，出生于 __年__月__日，漢族，身份證號(hào)：________住址：________聯(lián)系方式：________

　　被申請(qǐng)人：

　　單位負(fù)責(zé)人:

　　地址：

　　聯(lián)系方式：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　__年__月__日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：__年__月__日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的`骨科住院治療，門診住院號(hào)為_(kāi)__。

　　第二天也就是__年__月__日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(CRE)正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__年__月__日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__年__月__日0:30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

　　被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

______區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：

　　__年__月__日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 2

　　申請(qǐng)人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

　　被申請(qǐng)人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定;

　　二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

　　三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

　　今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院

　　申請(qǐng)人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 3

　　申請(qǐng)人：______________

　　被申請(qǐng)人：______________

　　法定代表人：______________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人于________年________月________日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。

　　被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

　　二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn);

　　三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。

　　嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的`治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。

此致

_______________市衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：______________

　　________年________月________日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 4

　　申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請(qǐng)人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 5

　　申請(qǐng)人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請(qǐng)人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長(zhǎng)

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

　　2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　___年__月__日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

　　申請(qǐng)人：_______________

　　___年__月__日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 6

　　申請(qǐng)人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請(qǐng)人。

　　被申請(qǐng)人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

　　法定代表人：孫_______，院長(zhǎng)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。

　　事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯(cuò)過(guò)了搶救的良好時(shí)機(jī)，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的'結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。

　　我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對(duì)一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。

此致

_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________________

　　__年__月__日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 7

　　申請(qǐng)人：

　　姓名：_________性別：_________民族：_________出生日：_________聯(lián)系方式：_________單位或住所：_________

　　被申請(qǐng)人：

　　單位名稱：_________法定代表人：_________職務(wù)：_________聯(lián)系方式：_________委托代理人：_________職務(wù)：_________聯(lián)系方式：_________單位地址：_________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：_________

　　當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：_________

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：________________

　　__年__月__日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 8

　　申請(qǐng)人：____信，男，現(xiàn)年__歲。住址：______號(hào)。身份證號(hào)碼：______。聯(lián)系電話：____

　　被申請(qǐng)人：____人民醫(yī)院

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人之妻________因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于_年__月__日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于__年__月__日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：____

　　_________年__________月__________日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 9

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_________________，職務(wù)________________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因__________（寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）

此致

甘肅__________縣（區(qū)）衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：______________

　　__________年__________月__________日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 10

　　申請(qǐng)人：__，__年__月__日，民族：____________，住址：____________，聯(lián)系電話：____________。

　　法定代理人：____________，與申請(qǐng)人關(guān)系：____________。

　　被申請(qǐng)人：____________，地址：____________，聯(lián)系電話：____________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　__年__月__日，申請(qǐng)人因____________前往被申請(qǐng)人處就診。在治療過(guò)程中，________________________________________________。由于被申請(qǐng)人的`醫(yī)療行為，導(dǎo)致申請(qǐng)人____________________________________。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在對(duì)申請(qǐng)人的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與申請(qǐng)人目前的不良后果之間存在因果關(guān)系。為明確責(zé)任，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

____鑒定機(jī)構(gòu)

申請(qǐng)人：__

　　__年__月__日

　　醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū) 11

　　申請(qǐng)人：__，____________，現(xiàn)住____________，聯(lián)系電話：____________。

　　被申請(qǐng)人：____________，住所地____________，法定代表人：____________，聯(lián)系電話：____________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　__年__月__日，申請(qǐng)人因____________前往被申請(qǐng)人處就診。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了____________________________________。然而，在治療后，申請(qǐng)人出現(xiàn)了____________________________________。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在診療過(guò)程中存在以下問(wèn)題：

　　1. ____________________________________。

　　2. ____________________________________。

　　鑒于上述情況，為了明確責(zé)任，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

____鑒定機(jī)構(gòu)

申請(qǐng)人：__

　　__年__月__日