工傷賠償仲裁申請(qǐng)書正規(guī)版樣本

　　在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！以下是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請(qǐng)書正規(guī)版樣本，歡迎大家分享。

　　申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生身份證號(hào)：_________工作單位：_________住址：_________電話：_________

　　被申請(qǐng)人：_________地址：_________法定代表人：_________電話：______________請(qǐng)求：____________

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)___元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_________級(jí)傷殘，平均工資為_________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________月_________元/月=_________元

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通費(fèi)：_________月_________元/月=_________元

　　9.住宿費(fèi)：_________月_________元/月=_________元

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：_________月_________元/月=_________元

　　事實(shí)與理由：____________

　　_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

　　_________年_________月_________日__市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　_________年_________月_________日__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為____級(jí)傷殘。

　　此致

__勞動(dòng)委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　________年_________月_________日

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