工傷賠償申請書模板

　　在當今不斷發(fā)展的世界，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的工傷賠償申請書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生

　　身份證號：_____________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_____________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：______________

　　電話：_____________

　　仲裁請求：____________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：___________________元/月=_____元

　　8.交通費：_________________

　　9.住宿費：_________________

　　10.經濟補償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實與理由：____________

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫(yī)院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日_______市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日_______市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為____級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

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