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四川工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天，申請(qǐng)書(shū)使用的情況越來(lái)越多，利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的四川工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
申請(qǐng)人：_________，性別____，________年____月____日出生，民族____，籍貫________，住____市____街，身份證號(hào)碼：________________，是________公司職工。聯(lián)系電話________________。
被申請(qǐng)人：____公司，地址：____________________。
法定代表人：______________，任______________職務(wù)
聯(lián)系電話：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：____________
申請(qǐng)人是______________公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在_________崗位工作。在_________年_________月_________日上班時(shí)間，發(fā)生_________工作事故，致使申請(qǐng)人_________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在_________市_________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)________，現(xiàn)已住院治療_________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第___條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
_________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：_________
___年___月___日
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