工傷等級賠償申請書范文

　　我們眼下的社會，各種申請書頻頻出現(xiàn)，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家整理的工傷等級賠償申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：____________

　　在__________年9月28日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責(zé)任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

【工傷等級賠償申請書】相關(guān)文章：

工傷傷殘等級重新鑒定申請書09-29

工傷賠償申請書05-20

工傷等級鑒定復(fù)查申請09-09

工傷賠償仲裁申請書樣本05-13

工傷賠償法律申請書09-09

工傷賠償項目06-29

工傷怎么賠償?09-10

工傷賠償項目及賠償標準06-19

個人工傷賠償申請書04-13

工傷賠償申請書15篇05-20