四川省工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)范文

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢？下面是小編整理的四川省工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎閱讀與收藏。

　　申請(qǐng)人：_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________有限公司。

　　地址：_________________。

　　法定代表人：_________________。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn)；不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請(qǐng)人郝某某于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn)；每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費(fèi)；每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)！

此致

　　申請(qǐng)人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

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