工傷認(rèn)定個(gè)人申請(qǐng)書
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,申請(qǐng)書與我們的生活息息相關(guān),我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫進(jìn)申請(qǐng)書里。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢?以下是小編為大家收集的工傷認(rèn)定個(gè)人申請(qǐng)書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
申請(qǐng)人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號(hào)碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話:________________
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
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