調(diào)解申請書范文

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時(shí)候需要注意問題。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編整理的調(diào)解申請書范文，歡迎閱讀與收藏。

調(diào)解申請書范文1

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　法定代表人:XX,總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓

　　被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。

　　申請事項(xiàng):

　　一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

　　二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。

　　三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的`債務(wù)利息。

　　四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。

　　五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請人王XX承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上,為維護(hù)申請人合法權(quán)益,維護(hù)法律尊嚴(yán),特向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　昆明市五華區(qū)人民法院

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

調(diào)解申請書范文2

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失2000元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

　　現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

　　二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的.同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。

　　如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。

　　三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

調(diào)解申請書范文3

　　患方當(dāng)事人基本情況：

　　申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

　　申請調(diào)解的.爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

　　申請調(diào)解的索賠金額：

　　特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：年月日

調(diào)解申請書范文4

　　（一）患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調(diào)解的.爭議要點(diǎn)及理由：（四）申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：xx

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文5

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名：性別：地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向xx法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解（申請人簽名或蓋章）

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文6

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：地址：職務(wù)（崗位）：法定代表人：職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：地址：職務(wù)（崗位）：法定代表人：職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文7

　　甲方：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣xx元，并減免乙方所欠的人民幣xx元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣xx元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的`全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的xxxxxxx人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請書范文8

　　甲方：醫(yī)院

　　地址：聯(lián)系電話：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的.人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請書范文9

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的.精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：

　　1、術(shù)后六小時(shí)內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴(yán)重的5號晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導(dǎo)致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)：

　　1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；

　　2、等共計(jì)人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年月日

調(diào)解申請書范文10

　　申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文11

XX縣公安局交警大隊(duì)：

　　當(dāng)事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX，聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組，于20xx年06月24日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

　　請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文12

x縣公安局x派出所：

　　本人小偉，系永建轄區(qū)x村委會xx村村民，x月x日21時(shí)許，本村村民小王及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，小偉及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請！

　　x縣公安局x派出所

　　申請人：xx

　　x月x日

調(diào)解申請書范文13

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲�順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文14

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××,導(dǎo)致患者××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的'身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書范文15

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：xxx

　　性別：x

　　年齡：xx

　　身份證號：xxxxxxx

　　電話：xxxxxx

　　家庭住址：xxxxxx

　　委托代理人姓名：xxx

　　電話與患者關(guān)系：xxx

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　20xx年xx月，xxxx患者深感身體不適，于是前往xxxx醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，xxxx醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：xxxx患者患有xx種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎xxxx，導(dǎo)致患者xxxx。

　　三、申請調(diào)解的'爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致xxxx患者xx（寫結(jié)損害結(jié)果），侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請xxxx醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：xxx

　　患者姓名xxx

　　申請日期：xx年xx月xx日

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