工傷申請書

時(shí)間：2023-05-13 12:53:39 常用申請書我要投稿

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工傷申請書(15篇)

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，我們會使用上申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的工傷申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷申請書(15篇)

工傷申請書1

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的.正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

　　此致

　　_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

工傷申請書2

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

　　申請人（簽字）：

　　二xxx年x月xx日

工傷申請書3

xx人力資源和社會保障局：

　　我司員工xx（身份證：xxx）于xx月xx日因公出差xx，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于xx月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人xx傷勢嚴(yán)重，于xx醫(yī)院治療中，無法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說明。

　　xx市xx公司

　　20xx年x月x日

工傷申請書4

　　申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的.**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。此致

　　北京市**區(qū)人民法院申請人：王***

　　***年**月**日

工傷申請書5

　　單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會個(gè)人社會�？ㄌ枺�

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：年月日時(shí) 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的`材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書6

　　申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽)：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書7

　　申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號。

　　被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號。

　　請求事項(xiàng)：

　　一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的'項(xiàng)目可以不寫）。

　　二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）

　　申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號，電話：

　　被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號。

　　法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

　　郵政編碼：XXXXXX

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

　　3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書

　　事實(shí)和理由：

　　我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會保險(xiǎn)�？芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會

　　申請人：張三(簽名)

　　X年X月X日

工傷申請書8

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

工傷申請書9

人力資源和社會保障局：

　　我（我單位職工）因20xx年xx月xx日xx時(shí)因工作原因發(fā)生工傷事故，因（什么原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責(zé)任認(rèn)定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機(jī)關(guān)未結(jié)案或人民法院未判決）原因，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能提交相應(yīng)的工傷認(rèn)定材料，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特向你局申請延長工傷認(rèn)定，請予批準(zhǔn)延長為謝。

　　xx市xx公司

　　20xx年x月x日

工傷申請書10

　　申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的`合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書11

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書12

　　申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現(xiàn)住xxxxxx

　　被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX

　　申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的'，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

敬禮！

　　xx市中級人民法院

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書13

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　實(shí)踐中，申請進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的`鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。