引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2023-05-01 19:55:24 常用申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

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　　在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書(shū)吧！下面是小編為大家收集的引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。

引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)

引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)1

白露街道計(jì)生辦：

　　我叫，家住鷹潭高新區(qū)白露街道村（居）委會(huì) 村小組，生于年月日，身份證號(hào)碼為，丈夫叫，生于年月日，身份證為，

　　我們于年月日結(jié)婚，婚后在年月日生育第一胎，性別，我現(xiàn)在計(jì)劃懷孕周。

　　我們申請(qǐng)自愿在醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù)，懇請(qǐng)白露計(jì)生辦開(kāi)具有關(guān)引產(chǎn)證明，并對(duì)以下事項(xiàng)作出鄭重承諾：

　　1、在引產(chǎn)中引起的事故、責(zé)任及引產(chǎn)引起的`后遺癥由自己承擔(dān)；

　　2、引產(chǎn)的一切費(fèi)用自理。

　　申請(qǐng)人（夫妻雙方簽字、手�。�

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　年月日

引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)2

　　姓名：

　　年齡：

　　歲康復(fù)室：

　　床號(hào)：

　　身份證：

　　本人因意外妊娠（醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠）,需終止妊娠，經(jīng)醫(yī)生介紹各種終止妊娠方法后，我已了解到了引產(chǎn)是指意外妊娠或胎兒異常至中孕，通過(guò)手術(shù) 中止妊娠的一種方法。

　　通過(guò)咨詢(xún)我知道了引產(chǎn)手術(shù)在術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)引產(chǎn)藥物過(guò)敏、大出血、感染；軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)組織殘留、清宮時(shí)子宮穿孔、臟器損傷；偶爾有可能發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞、彌漫性血管凝血、子宮損傷等。術(shù)后有可能發(fā)生繼發(fā)性不孕、閉經(jīng)等。我清楚了引產(chǎn)手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，也能理解由于個(gè)體差異，在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，施行該手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者難以防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，該服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生就本頁(yè)背面的內(nèi)容，已充分向本人（近親屬）說(shuō)明，一旦發(fā)生所述情況或手術(shù)意外，醫(yī)務(wù)人員會(huì)按醫(yī)療原則和技術(shù)規(guī)范給予治療，最大限度地保證我的安全；如屬手術(shù)并發(fā)癥，將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定的`程序給予解決。

　　對(duì)于引產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和可能發(fā)生的不良后果，我已充分理解，結(jié)合本人情況，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行引產(chǎn)手術(shù)。

　　受術(shù)者簽名：

　　近親屬簽名：與受術(shù)者關(guān)系

__年__月__ 日時(shí)分

　　手術(shù)醫(yī)師簽名：

　　__年__月__日時(shí) 分