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訴訟財產(chǎn)保全申請書

時間:2023-03-22 09:22:53 常用申請書 我要投稿

訴訟財產(chǎn)保全申請書(15篇)

  在社會不斷進步的今天,很多事項都需要使用申請書,我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,下面是小編收集整理的訴訟財產(chǎn)保全申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

訴訟財產(chǎn)保全申請書(15篇)

訴訟財產(chǎn)保全申請書1

  申請人:

  住所地

  法定代表人:

  被申請人:

  住所地:

  因王__訴B公司拖欠租賃費糾紛一案,貴院于________年____月____日下發(fā)()__民初字第1111號《民事裁定書》,該裁定書將申請人銀行存款30萬元予以凍結,現(xiàn)申請人對上述裁定不服,依法申請復議。

  復議請求

  請求法院依法撤銷()__民初字第1111號《民事裁定書》,并將申請人被凍結的30萬元銀行存款予以解凍。

  事實和理由

  申請人為獨立的民事主體,與上述拖欠租賃費糾紛一案的原告王__和被告B公司都從來沒有過業(yè)務往來,申請人不是上述拖欠租賃費糾紛一案的當事人。另外,經(jīng)貴院通知以無獨立請求權的`第三人身份出庭的北京市A公司與申請人亦為不同的民事主體,產(chǎn)權各自獨立、財務也各自獨立核算(見申請人營業(yè)執(zhí)照)申請人作為上述案件的案外人,貴院()__民初字第1111號《民事裁定書》將申請人的銀行存款30萬元予以凍結顯屬錯誤。現(xiàn)申請人根據(jù)最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第110條、《最高人民法院關于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結財產(chǎn)的規(guī)定》第三十一條、三十二條、特請求法院依法撤銷()__民初字第1111號《民事裁定書》,并將申請人被凍結的30萬元銀行存款予以解凍。

此致

  申請人:

  申請日期:________年____月____日

訴訟財產(chǎn)保全申請書2

  申請人:劉某某,男,漢族,xxx年xx月xx日出生,住某市某區(qū)某鎮(zhèn)x號。

  被申請人:王某某,男,漢族,xxx年xx月xx日出生,住某市某區(qū)某小區(qū)四區(qū)x號樓x單元x號。

  申請事項:

  立即凍結被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當于人民幣144000元的其他財產(chǎn)。

  事實及理由:

  申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產(chǎn),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規(guī)定,特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當于人民幣144000元財產(chǎn)的'保全措施。被申請人房產(chǎn)(位于某市某區(qū)某某小區(qū)四區(qū)7號樓1單元601號,房產(chǎn)證號:xxx135600)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產(chǎn)損失的,由申請人承擔責任。

  此致

  某市某區(qū)人民法院

  申請人:

  年 月 日

訴訟財產(chǎn)保全申請書3

  申請人:__,男,1987年5月19日出生,侗族,貴州省天柱縣人,住天柱縣鳳城鎮(zhèn)龍泉巷31號。

  被申請人:__,男,1966年11月24日出生,苗族,農(nóng)民,住天柱縣鳳城鎮(zhèn)老干區(qū)22號。

  請求事項:

  一、請求人民法院依法查封被申請人坐落在天柱縣鳳城鎮(zhèn)老干區(qū)22號的房屋一棟(房屋所有權證號為天房權證鳳城字第A300696號)

  二、被申請人承擔全部的'保全費用。事實和理由:

  20xx年7月23日,被申請人__以做工程為由向申請人借款161680元,還款期限到后,被申請人拒絕歸還。為此,申請人向人民法院提起訴訟,經(jīng)天柱縣人民法院的一審判決和黔東南州中級人民法院的終審判決,被申請人__應償還申請人借款161680元,并承擔債務利息和訴訟費。被申請人見敗訴后,為了轉移財產(chǎn),于20xx年11月28日與第三人惡意串通簽訂了《房屋買賣合同書》,以阻礙申請人實現(xiàn)債務。

  為防止被申請人__轉移財產(chǎn),實現(xiàn)申請人之合法債務,根據(jù)我國民事訴訟法的規(guī)定,特向貴院申請訴訟財產(chǎn)保全,請求貴院依法查封被申請人__的房屋。

  此致天柱縣人民法院

申請人:__

  20xx年8月13日

訴訟財產(chǎn)保全申請書4

  根據(jù)《最高人民法院關于人民法院辦理財產(chǎn)保全案件若干問題的規(guī)定》,第一條:當事人、利害關系人申請財產(chǎn)保全,應當向人民法院提交申請書,并提供相關證據(jù)材料。申請書應當載明下列事項:

  (一)申請保全人與被保全人的身份、送達地址、聯(lián)系方式;

  (二)請求事項和所根據(jù)的事實與理由;

  (三)請求保全數(shù)額或者爭議標的;

  (四)明確的被保全財產(chǎn)信息或者具體的被保全財產(chǎn)線索;

  (五)為財產(chǎn)保全提供擔保的財產(chǎn)信息或資信證明,或者不需要提供擔保的理由;

  (六)其他需要載明的事項。

  法律文書生效后,進入執(zhí)行程序前,債權人申請財產(chǎn)保全的',應當寫明生效法律文書的制作機關、文號和主要內(nèi)容,并附生效法律文書副本。

  二、訴訟財產(chǎn)保全申請書范本

  申請人:×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務、住址)

  被申請人:×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務、住址)

  請求事項:

  請求人民法院對被申請人的下列財產(chǎn)進行訴訟保全:

  1.……

  2.(寫明財產(chǎn)的位置、數(shù)量、金額等情況)

  本申請人提供如下?lián)#?/p>

  1.……

  2.……

  特此申請。

  此致×××人民法院

  申請人:×××(簽字或者蓋章)

  ×年×月×日

  三、訴訟財產(chǎn)保全申請注意事項

  1、申請時間《民事訴訟法》第100條和第101條分別規(guī)定了訴訟保全和訴前保全,說明財產(chǎn)保全申請在提起訴訟前或訴訟時均可以提出,但訴前保全需要符合情況緊急,不立即申請保全將會使合法權益受到難以彌補的損害的條件。

  2、申請人訴訟保全的啟動人可以是當事人或法院;訴前保全則只能由利害關系人申請,法院沒有權力自行啟動訴前保全。

  3、申請法院訴訟保全由于是在訴訟程序中啟動,因此自然是要向受訴法院提出申請;訴前保全則可以向被保全財產(chǎn)所在地、被申請人住所地或者對案件有管轄權的人民法院提出申請。

  4、所需材料包括:財產(chǎn)保全申請書,擔保函(有些法院支持信用擔保,有些法院只支持財產(chǎn)保全,有些法院不支持自己為自己擔保,這個要咨詢下當?shù)胤ㄔ号?、財產(chǎn)線索清單、法定代表人身份證明書及身份證復印件(法人用、加蓋公章)、營業(yè)執(zhí)照及組織機構代碼證復印件(法人用、加蓋公章)、授權委托書(法人委托、個人委托他人用)、身份證復印件(個人用)、被申請人身份信息(個人為戶籍信息、法人為工商信息)、利潤表等三表(有些法院要求擔保人提供)。各地法院有差異,建議咨詢法院立案庭。

訴訟財產(chǎn)保全申請書5

  申請人:______,男,漢族,______年______月______日出生,住____________。

  被申請人:______,男,漢族,______年______月______日出生,住____________。

  申請事項:

  立即凍結被告銀行存款人民幣______元或查封、扣押被申請人相當于人民幣______元的其他財產(chǎn)。

  事實及理由:

  申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產(chǎn),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規(guī)定,特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣______元或查封、扣押相當于人民幣______元財產(chǎn)的保全措施。被申請人房產(chǎn)(位于______,房產(chǎn)證號:______)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產(chǎn)損失的`,由申請人承擔責任。

  xxx

  20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書6

  申請人:劉xx,男,漢族,xxx年xx月xx日出生,住x市x區(qū)x鎮(zhèn)x號。

  被申請人:王xx,男,漢族,xxx年xx月xx日出生,住x市x區(qū)x小區(qū)四區(qū)x號樓x單元x號。

  申請事項:

  立即凍結被告銀行存款人民幣元或查封、扣押被申請人相當于人民幣元的.其他財產(chǎn)。

  事實及理由:

  申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產(chǎn),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規(guī)定,特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣元或查封、扣押相當于人民幣元財產(chǎn)的保全措施。被申請人房產(chǎn)(位于x市x區(qū)xx小區(qū)四區(qū)7號樓1單元601號,房產(chǎn)證號:xxx)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產(chǎn)損失的,由申請人承擔責任。

申請人:

  年 月 日

訴訟財產(chǎn)保全申請書7

  申請人: ;

  住所地 ;營業(yè)執(zhí)照號 ,組織機構代碼證號 。

  被申請人: ,男,漢族,1990年11月19日生,無固定職業(yè),身份證號;住所地。

  請求事項:

  1. 請求依法扣押被申請人車牌號為貴B重型解放牌車一輛,申請保全的數(shù)額為人民幣195390.96萬元(該車輛現(xiàn)停放于,車牌號貴1,車架號,發(fā)動機號,車輛型號)。

  2. 被申請人承擔全部的`保全費用。

  事實和理由:

  20xx年9月25日被申請人向申請人借款人民幣25萬元用于購買汽車,貸款到期后,被借款人拒絕償還,截止20xx年8月22日尚有貸款本息合計195390.96元沒有按時清償,為此,申請人于20xx年9月10日向人民法院提起訴訟。為防止被申請人轉移財產(chǎn),實現(xiàn)申請人之合法債務,根據(jù)我國民事訴訟法的規(guī)定,特向貴院申請訴訟財產(chǎn)保全,請求貴院依法查封被申請人的車輛。

  此致

  XX縣人民法院

  申請人:

  20xx年9月11日

訴訟財產(chǎn)保全申請書8

  申請人:xx公司

  法定代表人:xxx

  被申請人:xxx公司

  注冊地址:

  現(xiàn)辦公地址:

  法定代表人:xx

  請求事項:

  立即凍結被告銀行存款人民幣經(jīng)xxxxxx元(xx萬元)或查封、扣押相當于xxxxxx元人民幣的'財產(chǎn)。

  事實與理由:

  申請人已就申請人與被申請人之間的合同債務糾紛爭議向xx市xx區(qū)人民法院提起訴訟。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第92條等有關規(guī)定,特申請對被申請人采取凍結其銀行存款xxxxxx元或查封、扣押相當于xxxxxx元財產(chǎn)的保全措施。被申請人銀行帳號:xxxxxxxxxxxx(中國建設銀行北京工商大廈支行);xxxx分公司建設銀行帳號)如因采取保全措施不當,造成被申請人財產(chǎn)損失,由申請人承擔責任。

  此致

  xx市xx區(qū)人民法院

  原告:xxx公司

  法定代表人:

  ________年____月____日

訴訟財產(chǎn)保全申請書9

  訴訟財產(chǎn)保全,是指人民法院在案件受理后執(zhí)行程序發(fā)生前,對于可能因當事人一方的行為或其他原因,使判決不能執(zhí)行或難以執(zhí)行的案件,對當事人的財產(chǎn)或爭議的標的物采取的,限制其處分的強制措施。訴訟財產(chǎn)保全申請書,是指在民事訴訟進行過程中,一方當事人因對方當事人的惡意處分財產(chǎn)行為,而向人民法院提交的,請求對對方當事人的財產(chǎn)或雙方爭議的標的物采取保全措施,以保證將來判決執(zhí)行的法律文書。

  在法院審理民事案件過程中,有可能因當事人一方的惡意行為或其他原因造成該方當事人財產(chǎn)的減損或爭議標的物的滅失,進而導致生效裁判不能執(zhí)行或難以執(zhí)行。為了制止或預防這種情況的發(fā)生,《民事訴訟法》中設定了訴訟財產(chǎn)保全制度。根據(jù)《民事訴訟法》第92條規(guī)定,人民法院對于可能因當事人一方的行為或者其他原因,使判決不能執(zhí)行或者難以執(zhí)行的案件,可以根據(jù)當事人的申請,采取財產(chǎn)保全措施。當事人申請財產(chǎn)保全,應提交訴訟財產(chǎn)保全申請書。當事人提交訴訟財產(chǎn)保全申請書,必須符合《民事訴訟法》規(guī)定的條件:(1)申請訴訟財產(chǎn)保全的案件應屬于給付之訴,其判決具有執(zhí)行性。(2)訴訟財產(chǎn)保全申請應由當事人提出,即與本案有直接利害關系的人:原告與被告。(3)申請訴訟財產(chǎn)保全應具有法定的事實根據(jù)和理由,即當事人正在或者可能實施擅自轉移、隱匿、毀損、揮霍、出賣其財產(chǎn)或爭議標的物的惡意行為,或者由于客觀事由,導致爭議標的物的毀損、滅失,而使法院生效裁判不能執(zhí)行或難以執(zhí)行。(4)當事人申請訴訟財產(chǎn)保全應在案件受理后執(zhí)行條件尚未成就前提出。

  當事人在訴訟過程中提交訴訟保全申請書,使人民法院對被申請人的財產(chǎn)或爭議標的物采取保全措施,可以維護權利人合法民事、經(jīng)濟權益,并能夠保證人民法院生效裁判的執(zhí)行,最終解決當事人之間的糾紛。

  文書制作要點

  制作訴訟財產(chǎn)保全申請書的要點是:

  首部:

  (1)注明文書名稱。

  (2)申請人與被申請人基本情況:申請人與被申請人為公民的,寫明其身份基本事項;申請人與被申請人是法人或其他組織的,應寫明其全稱、地址及法定代表人姓名、職務。

  正文:

  寫明申請人請求訴訟財產(chǎn)保全的具體事項及所依據(jù)的事實根據(jù)和理由。

  (1)請求事項:明確寫出申請人請求人民法院采取保全措施的財產(chǎn)或標的物的名稱、數(shù)量、價額。

  (2)事實與理由:首先寫明申請人與被申請人之間民事法律關系發(fā)生的過程,雙方爭議發(fā)生的具體事實,以及訴于法院進行審理的事實。然后闡明被申請人正在或可能會實施惡意處分其財產(chǎn)或爭議標的物的行為,或者可能使標的物毀損、滅失的客觀原因;谒鍪聦,闡明對被申請人財產(chǎn)或爭議標的物采取保全措施的必要性。根據(jù)法律有關規(guī)定,向人民法院提出訴訟財產(chǎn)保全的具體請求。

  尾部:

  (1)致送人民法院名稱。

  (2)申請人簽名,申請人為法人或其他組織的,應加蓋單位公章,并由法定代表人簽名。

  (3)申請日期。

  (4)附項:應附上證明被申請人惡意行為或客觀原因可能發(fā)生的證據(jù)材料。

  制作訴訟財產(chǎn)保全申請書時,應注意:當事人申請人民法院采取保全措施的范圍,限于請求的范圍,或者與本案有關的財物。限于請求范圍,指被申請保全的財物的.價額應與財產(chǎn)保全申請人的訴訟請求的價額大致相等。與本案有關的財物,是指被申請保全的財物是本案爭議的標的物或者雖不是雙方當事人爭議的財物,但與本案的標的物有牽連的其他財物。對案外人的財產(chǎn),不得申請對其進行訴訟保全;對案外人善意取得的與案件有關的財產(chǎn),一般也不得申請對其采取訴訟保全。此外,如果申請人在提出申請時提供了擔保,應寫明提供擔保的情況。

  格式

  【格式一】

  訴訟財產(chǎn)保全申請書

  (雙方當事人都是公民的財產(chǎn)保全申請書格式)

  申請人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所

  被申請人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所

  請求事項:

  事實與理由:

  此致

  __________人民法院

  申請人:(簽名或蓋章)

  年

  月

  日

  附:有關證據(jù)及材料。

  【格式二】

  訴訟財產(chǎn)保全申請書

  (雙方當事人都是法人或其他組織的財產(chǎn)保全申請書格式)

  申請人:名稱

  住所地:

  法定代表人(或主要負責人):姓名、職務、電話

  被申請人:名稱

  住所地:

  法定代表人(或主要負責人):姓名、職務、電話

  請求事項:

  事實與理由:

  此致

  ________________人民法院

  申請人:名稱(加蓋公章)

  法定代表人(或主要負責人):(簽名或蓋章)

  xx年xx月xx日

  附:有關證據(jù)及材料

訴訟財產(chǎn)保全申請書10

  申請人:______,男,______歲,漢族,______省______市人,______個體服裝店店主,現(xiàn)住______市______區(qū)______路______號。

  被申請人:______,男,______歲,漢族,______省______縣人,______臺球廳老板,現(xiàn)位_______市______區(qū)______路______號。

  請求事項:

  請求扣押被申請人的______案,并凍結被申請人銀行存款______元人民幣。

  事實和理由:

  ____年____月____日,被申請人向申請人借款2萬元人民幣,以開辦______臺球廳。雙方約定一年之后還錢。____年____月____日申請人向被申請人索要借款,被申請人以經(jīng)營狀況不好為由,拒絕還款。申請人于____年____月____日訴于______區(qū)人民法院,要求被申請人償還2萬元借款,法院已受理此案。____年____月____日,申請人從朋友薛______處得知,被申請人欲轉讓其臺球廳,并打算去南方作生意。

  為防止被申請人轉移資金,實現(xiàn)申請人之合法債權,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第92條規(guī)定,特向人民法院申請訴訟財產(chǎn)保全,請求人民法院扣押被申請人8臺臺球案,并凍結其銀行存款1萬元人民幣,以保證判決的執(zhí)行。

xxx

  20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書11

  申請人:________,性別________,________族,無業(yè),住________________。

  委托代理人:________,________律師事務所律師

  被申請人:________

  住址:________

  法定代表人:________

  請求事項:懇求貴院依法查封、凍結被申請人在________銀行的賬戶資金________萬元,賬戶為:________________________。

  事實和理由:

  申請人與被申請人于________________________。鑒于上述情況,被申請人的'轉移財產(chǎn)企圖明顯,情況緊急,根據(jù)《民事訴訟法》第93條規(guī)定,懇請貴院依法支持申請人的訴前財產(chǎn)保全請求。

  申請人以自己名下的人民幣定期存款20萬元(附件5:________銀行定期存款單)為此項申請?zhí)峁⿹。如申請錯誤,申請人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全行為所遭受的損失。

此致

  ________人民法院

  申請人:________

  ________年________月________日

訴訟財產(chǎn)保全申請書12

  申請人:xxx,男,xxx族,20xx年xx月xx日出生,住x市x區(qū)x鎮(zhèn)x號。

  被申請人:xxx,男,x族,20xx年xx月xx日出生,住x市x區(qū)x小區(qū)x區(qū)x號樓x單元x號。

  申請事項:

  立即凍結被告銀行存款人民幣xxx元或查封、扣押被申請人相當于人民幣xxx元的其他財產(chǎn)。

  事實及理由:

  申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產(chǎn),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條等相關規(guī)定,特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣xxx元或查封、扣押相當于人民幣xxx元財產(chǎn)的保全措施。被申請人房產(chǎn)(位于xxxxxx號,房產(chǎn)證號:xxxxx)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產(chǎn)損失的.,由申請人承擔責任。

此致

  xxx區(qū)人民法院

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

訴訟財產(chǎn)保全申請書13

  申請人:

  姓名:________________________性別:__________________________

  年齡:________________________民族:__________________________

  籍貫:________________________職業(yè)或單位:____________________

  住所:________________________________________________________

  被申請人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所

  請求事項:____________________________________________________

  事實與理由:__________________________________________________

  ______________________________________________________________

  __________________________________________________

  此致

  ______________人民法院

  申請人:(簽名或蓋章)

  年 月 日

  附:有關證據(jù)及材料。

訴訟財產(chǎn)保全申請書14

  格式:

  _____人民法院:

  我單位與________因_____經(jīng)濟合同糾紛一案,你院正在審理。

  根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定,為保證判決的執(zhí)行,特請你院采取_____保全措施。

  擔保事項:____________________________

  范本:

  申請人:劉某某,男,漢族,xxx年xx月xx日出生,住某市某區(qū)某鎮(zhèn)x號。

  被申請人:王某某,男,漢族,xxx年xx月xx日出生,住某市某區(qū)某小區(qū)四區(qū)x號樓x單元x號。

  申請事項:

  立即凍結被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當于人民幣144000元的'其他財產(chǎn)。

  事實及理由:

  申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產(chǎn),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規(guī)定,特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當于人民幣144000元財產(chǎn)的保全措施。

  被申請人房產(chǎn)(位于某市某區(qū)某某小區(qū)四區(qū)7號樓1單元601號,房產(chǎn)證號:xxx135600)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產(chǎn)損失的,由申請人承擔責任。

訴訟財產(chǎn)保全申請書15

  申請人:

  住所地

  法定代表人:

  被申請人:

  住所地:

  因王某訴B公司拖欠租賃費糾紛一案,貴院于________年____月____日下發(fā)()某民初字第1111號《民事裁定書》,該裁定書將申請人銀行存款30萬元予以凍結,現(xiàn)申請人對上述裁定不服,依法申請復議。

  復議請求

  請求法院依法撤銷()某民初字第1111號《民事裁定書》,并將申請人被凍結的30萬元銀行存款予以解凍。

  事實和理由

  申請人為獨立的民事主體,與上述拖欠租賃費糾紛一案的`原告王某和被告B公司都從來沒有過業(yè)務往來,申請人不是上述拖欠租賃費糾紛一案的當事人。另外,經(jīng)貴院通知以無獨立請求權的第三人身份出庭的北京市A公司與申請人亦為不同的民事主體,產(chǎn)權各自獨立、財務也各自獨立核算(見申請人營業(yè)執(zhí)照)申請人作為上述案件的案外人,貴院()某民初字第1111號《民事裁定書》將申請人的銀行存款30萬元予以凍結顯屬錯誤,F(xiàn)申請人根據(jù)最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第110條、《最高人民法院關于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結財產(chǎn)的規(guī)定》第三十一條、三十二條、特請求法院依法撤銷()某民初字第1111號《民事裁定書》,并將申請人被凍結的30萬元銀行存款予以解凍。

  此致

  某某人民法院

  申請人:

  申請日期:________年____月____日

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