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醫(yī)療糾紛調解申請

時間:2022-10-23 09:22:10 常用申請書 我要投稿

醫(yī)療糾紛調解申請

醫(yī)療糾紛調解申請1

  編號:_______________(______)______調______號

  申請人:_______________

  被申請人:_______________

  糾紛簡要情況:___________年______月______日晚______時左右,申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

  經(jīng)調解,自愿達成如下協(xié)議:

  1.由________________承擔所有的醫(yī)療費用_____________元;

  2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

  履行協(xié)議的方式、地點、期限:_______________

  1.本協(xié)議簽定之時,由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

  2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

  本工傷糾紛調解協(xié)議書一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

  當事人(簽名)_____________

  調解員(簽名)_____________

  ________________年__________月___________日

醫(yī)療糾紛調解申請2

  甲方:_________________公司

  乙方:_________________公司

  原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議書:

  1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔),該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付,且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

  2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

  3、在乙方完成上條之同日,甲方同意將乙方支付的._____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

  4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任,并出具必須的質量保修書。

  5、對于_______建設局質監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù),乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內提供,并同意負全部提供責任,否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

  6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。

  7、本案訴訟費用由乙方承擔。

  甲方:____________公司

  乙方:____________公司

  ________年_____月_____日

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