勞動(dòng)仲裁委托人申請書

　　在如今這個(gè)年代，我們會(huì)經(jīng)常使用申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編收集整理的勞動(dòng)仲裁委托人申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　申請人：______________，男，漢族，___________年___月___日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號(hào)，系死者_(dá)______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于________年___月___日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_(tái)_______元，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。

　　本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

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