仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升,申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛,申請(qǐng)書可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編為大家收集的仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書,歡迎閱讀與收藏。
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:_______________,男,_______________年_______________月_______________日生,漢族,住廣東省_______________
委托代理人:
住址:
被申請(qǐng)人:廣州_______________有限公司
被申請(qǐng)人:廣州_______________有限公司
地址:白云區(qū)_______________
法定代表人:電話:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資8___00元,一次性傷殘補(bǔ)助金___600元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金___600元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元,護(hù)理費(fèi)10000元;住院伙食費(fèi)2400元;返還押金5000元,合計(jì)人民幣_(tái)__84000元。
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)。
事實(shí)和理由:
20___年5月9日,被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,從事司機(jī)兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20___年5月10日___時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20___年4月6日認(rèn)定為工傷,20___年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20___年2月10日止,第二次醫(yī)療期從20___年4月4日起至20___年5月4日止,所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了,但從20___年5月直至現(xiàn)在20___年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資,每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí),被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資8___00元(20___年5月至20___年5月30日)。由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇:1、一次性傷殘補(bǔ)助金___600元(2200元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金___600元(2200元/月×8個(gè)月) 3、 ;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天),被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣_(tái)__84000元。
現(xiàn)具申請(qǐng),請(qǐng)求你委依法仲裁
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
______年______月______日
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:__________________。聯(lián)系電話:__________________
被申請(qǐng)人:__________________公司
地址:__________________,電話:__________________
法定代表人:__________________
請(qǐng)求事項(xiàng):
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除,并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng):
(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元,伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費(fèi)用20____________元。
(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人于20____________年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計(jì),發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí):
20____________年11月4日15:00左右,申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的.工作安排與同事共同操作一臺(tái)機(jī)器,整理新辦公樓地面殘?jiān),由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控,將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘,被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療,但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng),經(jīng)審核,確認(rèn)申請(qǐng)人20____________年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購買社會(huì)保險(xiǎn),并拒絕支付工傷待遇,F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng),第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,依法于年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20____________年2月10日至年1月29日,要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項(xiàng),第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和X省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據(jù)確鑿,請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
敬禮!
勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
____________年____________月____________日
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人:___,男,漢族,___年___月___日出生,現(xiàn)住___。聯(lián)系電話:_________。
被申請(qǐng)人:___有限公司,住所地:___市___區(qū)___路___號(hào)。電話:___。
法定代表人:___職務(wù):___
請(qǐng)求事項(xiàng):
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元X2)。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20___年6月至20___年6月加班費(fèi)共54455.___元,其中:
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)___670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;
2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;
以上二項(xiàng)合計(jì):___元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于______年10月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機(jī)一職至今。20___年___月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同,約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī),約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元,每日工作8小時(shí)、每周工作5天。
但事實(shí)上,被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時(shí)出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20___年6月至20___年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時(shí)出車加班,我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班,直到___時(shí)10分接公司員工下班,送完員工需要到20時(shí),除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班,但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的'工資條可以看出,我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20___年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算,20___年6月至20___年6月間,被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)___670.34元(940元/21.75X1.5倍X3個(gè)小時(shí)X4周X___個(gè)月X2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75X2倍X8個(gè)小時(shí)X3天X___個(gè)月X2年)未付。為此,我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于___年___月___日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求,依法裁決。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
______年______月______日
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書4
申訴人名稱:___________________________地址:________________________________________________
法定代表人:___________________________姓名:__________________職務(wù):__________________________________________住址:________________________________________________電話:____________
委托代理人姓名:__________________性別:_______________年齡:____________工作單位:__________________________________________職務(wù):________________________住址:________________________________________________電話:________________________
被訴人名稱:___________________________地址:________________________________________________
法定代表人姓名:__________________職務(wù):________________________________________________
案由:___________________________________________________________________________________________________
申請(qǐng)理由和要求:____________________________________________________________________________________
為此,特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。
此致
___________________________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)
申訴人:________________________(蓋章)
法定代表人:__________________(簽章)
____________年______月______日
附:本申請(qǐng)書副本____________份。
合同副本__________________份。
仲裁協(xié)議書_______________份。
其它有關(guān)文件____________份。
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:______張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址:______龍泉村委會(huì)
電話:______
被申請(qǐng)人:______張沖煤礦達(dá)樂煤
地址:______龍泉村委會(huì)
法定代表人:______
電話:______
業(yè)務(wù)人員:______
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元__2/人__80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30__80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45__80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元__2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元__12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元__9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元__12月__2);
事實(shí)及理由:
年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。
綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
敬禮!
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:
20____________年月日
附件:
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人:王某,男,漢族,1986年12月6日出生,住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。
被申請(qǐng)人:巴中市某建材公司。
法定代表人:李偉。
請(qǐng)求事項(xiàng):
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元,總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由:
20____________年3月,被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。年5月12日下午,申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí),不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定,年11月30日,巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號(hào)】。年11月5日,巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘,無護(hù)理依賴。
申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事,而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用,F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資,……(二)勞動(dòng)合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號(hào)第8條第2款規(guī)定,被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí),被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
此致
敬禮!
勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
____________年____________月____________日
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書7
申訴人:
申訴人名稱:___________________________地址:________________________________________________
法定代表人:姓名:__________________職務(wù):__________________________________________
住址:________________________________________________電話:____________
委托代理人:姓名:__________________性別:_______________年齡:____________
工作單位:__________________________________________職務(wù):____________
住址:________________________________________________電話:____________被訴人:
被訴人名稱:___________________________地址:________________________________________________
法定代表人:姓名:__________________職務(wù):________________________________________________
案由:___________________________________________________________________________________________________
申請(qǐng)理由和要求:____________________________________________________________________________________
為此,特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。
此致
敬禮!
___________________________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)
申訴人:________________________(蓋章)
法定代表人:__________________(簽章)
____________年______月______日
附:本申請(qǐng)書副本____________份。
合同副本__________________份。
仲裁協(xié)議書_______________份。
其它有關(guān)文件____________份。
注:經(jīng)濟(jì)合同糾紛申請(qǐng)仲裁時(shí),雙方當(dāng)事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達(dá)成書面仲裁協(xié)議,仲裁機(jī)關(guān)方能受理。
仲裁裁決執(zhí)行申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人:劉某,男,19____________年__月__日出生,無業(yè),漢族,住______,F(xiàn)暫住______。聯(lián)系電話:______。
被申請(qǐng)人:某勘察院,住所地:______
法定代表人:唐__,該院院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽光工程的承包人,在其承包該工程后,又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的"包工頭"李某。20____________年6月,為了加快工程進(jìn)度,而工地又缺少人手,于是"包工頭"李某在承包工程項(xiàng)目后,招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后,申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作,雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20____________年6月9日15時(shí)左右,申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔,申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障,申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上,導(dǎo)致右手多處骨折和損傷,隨后被送往198醫(yī)院住院治療,住院25天后出院,至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和"包工頭"李某均不愿支付任何費(fèi)用,而申請(qǐng)人又劉某來自農(nóng)村,為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累,面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用,申請(qǐng)人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下,申請(qǐng)人劉某只好被迫出院,然而,醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療,申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討,然而,二人均分文未付。
綜上,申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽光時(shí)代工程的承包人,申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷,而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù),據(jù)此,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
敬禮!
郴州市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:______
20____________年8月10日
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