索賠申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2021-06-14 09:47:15 常用申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

索賠申請(qǐng)書(shū)合集九篇

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書(shū)起到的作用越來(lái)越大，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書(shū)頭疼，下面是小編整理的索賠申請(qǐng)書(shū)9篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

索賠申請(qǐng)書(shū)合集九篇

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　案件登錄號(hào)：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死亡( ) 殘疾( ) 重疾( ) 其它( )

　　被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

　　身份證號(hào)碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

　　事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地點(diǎn)__________________________________

　　現(xiàn)狀__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是請(qǐng)注明日期：年月日 □ 否

　　事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

　　目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社�；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償， □ 是 □否

　　若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申請(qǐng)人姓名_________________

　　聯(lián)系電話_________________

　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

　　理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

　　郵編_________________

　　如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

　　開(kāi)戶銀行_________________

　　戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

　　帳號(hào)__________________________________

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

　　2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

　　4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　申請(qǐng)人簽字：

　　年月日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

　　住所地：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

　　2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

　　事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

　　XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

　　申請(qǐng)人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度費(fèi)用(元)

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機(jī)上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

　　設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

　　費(fèi)用合計(jì) 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　200X年X月X日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　工程名稱：

　　致：(監(jiān)理單位)

　　根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

　　索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

　　索賠金額的計(jì)算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項(xiàng)目經(jīng)理_____________

　　日期_____________

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

　　此致

　　申請(qǐng)人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

　　申請(qǐng)人：×××

　　**年**月**日困

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7

　　申請(qǐng)人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號(hào)：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

　　電話：123456789被

　　申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8

　　索賠申請(qǐng)方信息

　　收貨方托運(yùn)單號(hào):40641902

　　索賠人姓名郭洪娜聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市四川樂(lè)山目的城市山東濟(jì)南公司名稱

　　傳真

　　發(fā)貨日期:20xx年9

　　月15日電子郵件保價(jià)聲明價(jià)值

　　人民幣 5000 元

　　托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　丟失全部部分

　　√破損

　　潮濕污染

　　在您的索賠得到解決前請(qǐng)保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

　　1.托運(yùn)書(shū)

　　2.運(yùn)單

　　3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）

　　4.貨損照片

　　5.索賠人身份證復(fù)印件

　　6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))

　　視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

　　簽名蓋章郭洪娜

　　索賠日期20xx年9月25日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9

　　一、什么是機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)？

　　保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)是一份書(shū)面申請(qǐng)資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場(chǎng)后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機(jī)動(dòng)車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險(xiǎn)單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

　　5、出示保險(xiǎn)單;

　　6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

　　7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過(guò);

　　8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

　　11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;