2015肺癌并發(fā)惡性胸腔積液病者監(jiān)護(hù)
惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，MPE)是晚期惡性腫瘤侵犯胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸膜腔積液[1]。惡性胸腔積液生長迅速，大量的積液會影響患者心肺功能，易造成呼吸困難和誘發(fā)反復(fù)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，平均生存期僅為4～6個月[2]。肺癌是引發(fā)惡性胸腔積液最常見的腫瘤。筆者通過對1例肺癌并發(fā)惡性胸腔積液患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在此類患者中如何參與藥物治療，并達(dá)到個體化治療的目標(biāo)。
1病例介紹
患者，男，67歲。因“氣喘2年，加重1周”入院�；颊�2年前無明顯誘因出現(xiàn)氣喘，當(dāng)時未予重視，未予處理。1周前無明顯誘因氣喘加重，無胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、發(fā)紺、呼吸困難、夜間端坐呼吸等不適。否認(rèn)食物、藥物致變態(tài)反應(yīng)史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。起病以來，患者精神、睡眠可，胃納可，大小便無異常，體質(zhì)量未見明顯減輕。入院體檢:體溫:36.5℃，脈搏:125次•min-1，呼吸:2次•min-1，血壓:112/65mmHg(1mmHg=.133kPa)�？ㄊ显u分為8分。左肺叩診濁音，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音減弱，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。胸部X線片提示:“左中下肺密度增高影，考慮左肺肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，左側(cè)中等量胸腔積液”。入院第5天胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查見大量腺癌細(xì)胞。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(whitebloodcellcount，WBC)14.95×19•L-1;中性粒細(xì)胞.791;血紅蛋白(hemoglobinuria，Hgb)116g•L-1;血小板計數(shù)(PLT)419×19•L-1。血生化檢查:降鈣素原(procallcitonin，PCT)<.5ng•mL-1;C反應(yīng)蛋白(C-reactionpertein，CRP)69.mg•L-1。腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(CEA)5.31μg•L-1;小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原(NSE)21.96ng•mL-1;非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原(CYFRA21-1)14.53ng•mL-1。臨床診斷為:①左側(cè)肺腺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移并胸膜轉(zhuǎn)移;②左下肺阻塞性肺炎。入院后給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉4.5g和乳酸左氧氟沙星注射液.5g進(jìn)行抗感染治療。第5天患者訴胸悶、胸痛，較入院時加重。行左側(cè)胸腔積液穿剌置管并引流后好轉(zhuǎn)。入院第1天給予PC方案化療(奈達(dá)鉑凍干滅菌粉末12mg+培美曲塞二鈉凍干滅菌粉末.8g)，化療過程中未訴惡心、嘔吐等不適。第14天給予多西環(huán)素注射劑.5g，胸腔注射。第14天復(fù)查血常規(guī):WBC8.67×19•L-1;N.76;Hgb112g•L-1;PLT22×19•L-1;CRP12.2mg•L-1。第14天復(fù)查部X線片:左側(cè)胸腔積液引流術(shù)后改變，積液量較前明顯減少�；颊呶丛V特殊不適，給予出院。
2藥學(xué)監(jiān)護(hù)
2.1化療方案分析該患者為晚期轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，KPS評分良好，與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可延長生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，鉑類聯(lián)合化療方案總有效率為25%～35%，至疾病進(jìn)展時間為4～6個月，中位生存期為8～1個月，1年生存率為3%～4%，2年生存率為1%～15%。沒有任何一種含鉑類的聯(lián)合化療方案明顯優(yōu)于其他含鉑方案。該患者接受培美曲塞二鈉聯(lián)合鉑類化療符合NCCN指南中的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下:KPS評分為8分，病理類型為腺癌，既往未接受過化療。培美曲塞二鈉療效與多西他賽相近，毒性較多西他賽低，奈達(dá)鉑也顯示出較順鉑消化道及腎毒性低的優(yōu)勢，因此適合老年患者或一般情況較差患者的化療。
2.2PC方案化療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者采用PC方案化療后2～3周期應(yīng)重新進(jìn)行影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物復(fù)查，以明確化療藥物的療效�；熯^程中，藥師應(yīng)囑護(hù)士培美曲塞二鈉只能用.9%氯化鈉注射液溶解，不能溶于含鈣溶液，注射時間應(yīng)超過1min。如果培美曲塞二鈉注射液接觸到皮膚或黏膜，立即用水徹底清洗。應(yīng)在培美曲塞二鈉給藥結(jié)束3min后再給予奈達(dá)鉑靜脈滴注。培美曲塞二鈉聯(lián)合奈達(dá)鉑方案化療的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，其次是消化道反應(yīng)，需要密切關(guān)注1周內(nèi)血常規(guī)和肝功能。培美曲塞二鈉用藥前必須預(yù)防給予葉酸和維生素B12，防止血液和胃腸道不良反應(yīng)。規(guī)范的處理措施應(yīng)為:第1次給予培美曲塞治療開始前7d至少服用5次日劑量的.葉酸，一直服用整個治療周期，在最后1次培美曲塞給藥后21d可停服�；颊哌�需在第1次培美曲塞給藥前7d內(nèi)肌內(nèi)注射維生素B12一次，以后每3個周期肌內(nèi)注射1次，以后的維生素B12給藥可與培美曲塞用藥在同一天進(jìn)行。葉酸給藥劑量:35～1μg•d-1，常用劑量4μg，每日1次;維生素B12劑量為1μg，每日1次。
2.3抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)考慮患者有氣喘持續(xù)2年，病原菌種類容易變遷，混合感染存在的可能性大，故抗菌藥物不僅要覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌等，還要考慮院內(nèi)感染的多重耐藥菌的可能。治療上給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉和左氧氟沙星，不僅可以覆蓋上述病原菌，還對不典型病原體如肺炎支原體、衣原體有效，同時也增強(qiáng)對銅綠假單胞菌的抗菌活性。患者開始抗感染治療后，應(yīng)監(jiān)測使用抗菌藥物后72h內(nèi)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等，評價抗菌藥物療效。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉可引起出血，應(yīng)檢查患者的凝血時間、血小板聚集時間和凝血因子Ⅱ時間。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉可引起高血鉀或低血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血清電解質(zhì)。左氧氟沙星常見消化道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、皮膚變態(tài)反應(yīng)、肝功能轉(zhuǎn)氨酶一過性升高等，用藥期間需密切觀察病情變化。
2.4惡性胸腔積液治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)該患者胸悶、胸痛，B超定位時仍有大量胸腔積液，腔內(nèi)注射硬化劑可緩解壓迫癥狀，多西環(huán)素為藥物選擇之一[3]。多西環(huán)素與四環(huán)素作為硬化劑療效相當(dāng)，現(xiàn)已基本取代四環(huán)素。腔內(nèi)注射多西環(huán)素時，應(yīng)盡可能先排出積液，提高局部藥物濃度。胸腔內(nèi)灌注多西環(huán)素后患者無需不斷翻身。胸腔內(nèi)灌注硬化劑會引發(fā)胸痛，胸腔內(nèi)注入局麻藥可減輕疼痛，利多卡因具有起效快的特點，是最常見的用于胸腔內(nèi)局麻的藥物，因此可在灌注多西環(huán)素前即時給予利多卡因1mg。
3討論
該患者由于惡性胸腔積液引起胸悶胸痛。積極有效地控制惡性胸腔積液能減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，延長患者生命。除全身化療外，惡性胸腔積液的局部治療也很重要。胸膜固定術(shù)可以防止胸腔積液復(fù)發(fā)，避免反復(fù)胸腔穿刺或胸內(nèi)插管，長期緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。多西環(huán)素為四環(huán)素類抗生素，可刺激胸膜粘連，又兼有抗菌作用，成功率達(dá)到8%～85%[4]。既往的許多研究認(rèn)為，胸腔內(nèi)灌注硬化劑后患者必須不斷翻身以促進(jìn)硬化劑在胸腔內(nèi)均勻分布，但患者頻繁翻身會帶來較大的不便甚至痛苦。英國胸科協(xié)會總結(jié)大量的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，翻身或不翻身的患者胸膜固定成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為胸腔內(nèi)灌注硬化劑后患者不必翻身[5]。
以該患者為例，臨床藥師通過參與藥物治療的全過程，在抗感染治療、化療和惡性胸腔積液治療等方面給予全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對于提高藥物治療效果、減少藥品不良反應(yīng)和改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮了積極的作用。
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