2015兒童腎病藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐范文
小兒腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。它的臨床癥狀主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫[1]。兒童NS發(fā)病率為2/1萬～7/1萬，患病率為16/1萬[2]。NS患兒極易并發(fā)各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常用藥復(fù)雜。為提高患者治愈率，改善患者預(yù)后，有必要對此類患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)。我們以1例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方法。
1臨床資料
患兒，女，3歲，體重18kg。2011年5月11日出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，于2011年5月12日入住我院兒科。入院查體:T37.5℃，R28次/min，P1次/min，BP85/5mmHg，雙眼瞼、會(huì)陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血WBC11.89×19/L，NEUT6.6%，血小板計(jì)數(shù)428.×19/L，CRP5.1mg/L，血沉65mm/h，總蛋白34.8g/L，白蛋白11.76g/L，甘油三酯3.29mmol/L，總膽固醇17.57mmol/L，HDL-C2.48mmol/L，LDL-C8.13mmol/L，血肌酐37.μmol/L，血清尿素3.mmol/L;尿常規(guī):尿蛋白++++，尿潛血(BLD):+;ALT11.u/L，AST24.u/L;胸片提示雙肺支氣管炎并少許肺炎�；純杭韧�(29年)被確診為“腎病綜合征”，一直服用激素治療，此次入院前1周在口服潑尼松12.5mg/次，隔日1次，每周減量2.5mg的過程中出現(xiàn)全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷:腎病綜合征(復(fù)發(fā))、急性支氣管肺炎。
2藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃
臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史后，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、NS綜合治療及營養(yǎng)支持等。藥學(xué)服務(wù)圍繞以上方面開展。
2.1抗感染治療根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標(biāo):體溫正常，肺部感染體征消失，血常規(guī)結(jié)果正常。
2.2NS綜合治療根據(jù)NS的一般治療原則[1]可選用激素、降血脂藥、抗凝等治療。治療目標(biāo):尿蛋白正常，血脂正常，水腫消失。
2.3營養(yǎng)支持指導(dǎo)患兒進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，限制水、鈉及含膽固醇、脂肪的食物攝入，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素。2.4藥物治療中可能出現(xiàn)的問題兒童是一個(gè)特殊群體，其身體各個(gè)系統(tǒng)正處在發(fā)育期，使用抗菌藥物比成年人更易產(chǎn)生肝、腎毒性，監(jiān)測肝、腎功能比較重要，NS疾病用藥較復(fù)雜，藥物之間可能會(huì)發(fā)生相互作用，激素等藥物也可能發(fā)生不良反應(yīng)。
3藥學(xué)服務(wù)過程
3.1第1天
臨床藥師與醫(yī)師參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[，考慮患兒的肝、腎功能及細(xì)菌耐藥狀況，經(jīng)驗(yàn)性的選用有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h1次靜脈滴注，同時(shí)予布洛芬混懸液、肝素鈉、低分子右旋糖酐和呋塞米(速尿)等治療。藥師提醒:使用抗菌藥物前需留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，美洛西林/舒巴坦屬于青霉素類抗菌藥，使用前須進(jìn)行青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，陰性反應(yīng)者可用，本類藥物的排泄途徑經(jīng)腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對于腎功能不良的患兒需注意劑量調(diào)整。藥師同時(shí)教育患兒家長給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準(zhǔn)確，必要時(shí)6～8h重復(fù)使用，每24h不超過4次，患兒家長表示明白。許多因素可以導(dǎo)致NS高凝狀態(tài)，包括Ⅴ因子、Ⅷ因子和纖維蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ的減少均可促使高凝狀態(tài)的發(fā)生。肝素主要通過激活凝血酶Ⅲ活性起抗凝作用，并可減少NS患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子右旋糖酐是因?yàn)槠錇檠萘繑U(kuò)充劑，用藥后可以降低血液粘滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協(xié)同抗凝作用，但須警惕合用有出血的風(fēng)險(xiǎn)。高脂血癥是NS常見的另一并發(fā)癥，此患兒甘油三酯3.29mmol/L，總膽固醇17.57mmol/L，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血癥和蛋白尿的嚴(yán)重性密切相關(guān)，也與其飲食、腎功能不全和糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道辛伐他汀能顯著降低NS高脂血癥患兒的血脂指標(biāo)[4]，肝臟三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類藥物)已經(jīng)在兒童應(yīng)用中被證實(shí)[5]，故建議酌情加用辛伐他汀5mg，每晚1次降脂治療。
3.2第2天
患兒前1天熱峰4.1℃，今體溫呈下降態(tài)勢(熱峰38.5℃)，仍陣發(fā)性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫(yī)囑加用氨曲南抗感染，消旋山莨菪堿注射液靜脈滴注促進(jìn)肺部啰音消失，并加服雙嘧達(dá)莫抗凝，晨起頓服潑尼松15mg。用藥分析:氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎毒性，可以調(diào)整為美洛西林/舒巴坦1.25g，每8h一次繼續(xù)治療，臨床醫(yī)師采納建議。糖皮質(zhì)激素是治療NS的主要藥物，其作用機(jī)制可能與免疫抑制，改善腎小球?yàn)V過膜的'通透性及減少尿蛋白的滲出有關(guān)。潑尼松晨起頓服是依據(jù)人體腎上腺皮質(zhì)分泌激素具有晝夜節(jié)律性，可使外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負(fù)反饋抑制作用時(shí)間一致，對ACTH分泌的抑制以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較弱。
3.3第5天
患兒前2天仍反復(fù)發(fā)熱，熱峰38.7℃�？人�，咳痰，水腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。復(fù)查肝功能出現(xiàn)異常(ALT299.u/L，AST193.u/L)，藥師認(rèn)為可能是多種藥物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護(hù)肝治療。鑒于目前抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用抗病毒藥物治療。患兒水腫仍明顯，提醒其家長在患兒有顯著水腫時(shí)應(yīng)忌鹽，適當(dāng)限制飲水量。
3.4第7天
前1天起患兒已無發(fā)熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水腫，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)可見膿栓，診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫(yī)囑:停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強(qiáng)抗感染，并靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分析:患兒發(fā)生了院內(nèi)感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌，仍可繼續(xù)使用青霉素類抗菌藥，需延長療程，但醫(yī)師主張換用頭孢吡肟，藥師認(rèn)為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈球菌所致感染是有效，但并非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨溴索合用存在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時(shí)，需先沖管，才能續(xù)滴另一組液體[6]。
3.5第13天
患兒無發(fā)熱，偶咳嗽，全身無水腫，復(fù)查血常規(guī)正常，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用9d，患兒感染得到控制，建議停用。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，考慮患兒肝功能已出現(xiàn)了異常，即將須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化才能有藥理活性的潑尼松換為甲潑尼龍片每日早12mg、晚8mg口服，今日起加用免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑片每次12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析:免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑作為激素輔助治療，可增強(qiáng)患兒免疫功能，適于伴感染、頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴者。
4藥物治療過程中的問題
藥學(xué)服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對于急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高;臨床藥師與醫(yī)師溝通交流不夠或藥師的臨床知識(shí)缺乏及藥物知識(shí)不夠扎實(shí)致使某些用藥建議不被認(rèn)可，這是臨床藥師必須認(rèn)識(shí)到并努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發(fā)生了上呼吸道感染，考慮可能與病區(qū)呼吸道感染患兒多、人員流動(dòng)性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關(guān)，對于NS患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫(yī)務(wù)人員必須告誡患兒家長為其補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)以提高其免疫力，并少出去走動(dòng)，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。
5小結(jié)
通過本例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的病例，有針對性的對其進(jìn)行了全程的藥學(xué)服務(wù)。在服務(wù)過程中，協(xié)助醫(yī)師結(jié)合臨床實(shí)際情況，科學(xué)合理的選用藥物，指導(dǎo)護(hù)士掌握藥物合理的使用方法，教育患兒或其家長正確的服用藥物，進(jìn)行了患兒使用藥物后的不良反應(yīng)監(jiān)測及飲食方面的教育指導(dǎo)，同時(shí)，也認(rèn)識(shí)到臨床藥師還應(yīng)掌握更加全面的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，全面提升自己的藥物治療水平，為臨床提供更好的服務(wù)。
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