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退休人員住院醫(yī)療費用異地直接結算將全面實現(xiàn)
異地就醫(yī)直接結算，醫(yī)保術語，是指基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)費用結算。下面是小編整理的退休人員住院醫(yī)療費用異地直接結算將全面實現(xiàn)，一起來看看吧。
退休人員住院醫(yī)療費用異地直接結算將全面實現(xiàn)1
明年醫(yī)�？墒�(nèi)“漫游”(政策解讀·聚焦)
我國異地就醫(yī)費用結算改革取得新進展。人力資源和社會保障部24日公布了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，要求到2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。
部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，跨省異地就醫(yī)結算缺少頂層設計
人社部醫(yī)療保險司負責人介紹說，我國全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，保障水平逐步提高。目前，各地普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷的問題。全國共有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算;一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。
然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結算;省內(nèi)異地就醫(yī)結算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結算缺少頂層設計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。為此，人社部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》。
完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)，探索建立國家級結算平臺
《意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結算平臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。
《意見》也明確了時間表，即明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結算平臺;2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
這位負責人介紹說，跨省異地就醫(yī)費用直接結算的重點人群確定為異地安置退休人員。異地安置退休人員，是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的`長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結算的重點人群。
下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方將探索把其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結算服務。
支付范圍參照居住地，支付比例按參保地執(zhí)行
考慮到目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術標準尚不統(tǒng)一，為了便于直接結算，《意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍)范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
此前，一些地方出現(xiàn)了個別不法分子利用異地就醫(yī)時信息不連通的漏洞，利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)�；鸬氖录�。針對這類問題，《意見》對異地就醫(yī)的不同類型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險服務和醫(yī)療行為監(jiān)控。對于異地轉(zhuǎn)診人員，參保地社保經(jīng)辦機構要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構協(xié)助進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機構也要予以協(xié)助。這位負責人表示，今后，全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的協(xié)作將逐步加強，信息系統(tǒng)進一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結算的同時，將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進行欺詐騙保等行為。
退休人員住院醫(yī)療費用異地直接結算將全面實現(xiàn)2
近日，人社部印發(fā)《關于深入學習貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知》。通知明確了多項政策的時間點，其中就包括明年開始基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，到明年底，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結算。
明年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)統(tǒng)一
通知指出，要加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合。要以公平可及和群眾受益為目標，加快整合基本醫(yī)保管理機構，著力維護社會公平公正，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務利用水平和保障水平，提高群眾的獲得感和幸福感;著力增強醫(yī)�；鸬幕ブ矟芰�，促進醫(yī)保對醫(yī)療服務的.外部激勵約束作用，為三醫(yī)聯(lián)動改革提供堅實基礎。各地要努力實現(xiàn)年底前所有省(區(qū)、市)出臺整合方案，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
按病種付費將不少于100種
通知強調(diào)要把支付方式改革放在更加突出的位置，要結合醫(yī)�；痤A算管理，全面推行醫(yī)保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。有條件的地區(qū)可將點數(shù)法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫(yī)療機構之間有序競爭和資源合理配置。同時，今年綜合醫(yī)改試點省和所有公立醫(yī)院綜合改革試點城市都要實施按病種付費改革，覆蓋病種不少于100個。
大病保險向貧困群體適當傾斜
要完善大病保險制度，探索向貧困群體適當傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉(xiāng)貧困人口，實行傾斜性支付政策，采取降低起付線、提高報銷比例等措施，提高大病保險制度托底保障的精確性，著力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問題。
同時，做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度銜接，實現(xiàn)各項制度間的無縫對接，利用醫(yī)保結算網(wǎng)絡和社會保障卡建立“一站式”結算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務。
跨省異地安置退休人員住院明年可直接結算
通知指出，實現(xiàn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結算，要按照三步走的思路，鞏固市級統(tǒng)籌，完善省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算，加快建立國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，實現(xiàn)國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)與省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)對接，確保明年開始基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結算。
年內(nèi)啟動長期護理保險制度
各地還將探索建立長期護理保險制度。改革試點地區(qū)要探索長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系，護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法，護理服務機構和護理人員服務質(zhì)量評價、協(xié)議管理和費用結算等辦法，長期護理保險管理服務規(guī)范和運行機制等。各試點地區(qū)將制定具體實施辦法，力爭10月底前上報試點方案，確保年內(nèi)啟動實施。
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國家醫(yī)保局會同財政部今天共同印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》。
《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結算工作平穩(wěn)過渡�！痘踞t(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施。
參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結算？
一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務；門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證�？缡÷�(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構對符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結算服務。
哪些人可以申請異地就醫(yī)備案？
此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類，并進一步細分為6種人員。
跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。
跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
跨省異地就醫(yī)直接結算基金支付政策是什么？
跨省異地就醫(yī)直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。簡單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。
例如：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)�；鹬Ц斗秶鷥�(nèi)費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11x80%）元。
跨省長期居住人員備案后，回到原參保地醫(yī)保還能再使用嗎？
為滿足跨省長期居住人員因探親等原因回參保地就醫(yī)報銷的實際需求，《通知》明確規(guī)定：允許跨省長期居住人員在備案地和參保地雙向享受待遇。
跨省異地長期居住人員備案有效期內(nèi)，確需回參保地就醫(yī)的.，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，并且原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。
如果外出突然需要看急診，來不及“備案”怎么辦？
《通知》規(guī)定，將急診搶救費用納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，并且異地急診人員視同已備案，無需額外提交備案材料。
考慮到急診搶救病人的現(xiàn)實情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構將按照定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構的急診標識來認定是否屬于急診搶救病人，按照參保地的有關待遇標準，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算，更加方便急診搶救患者就醫(yī)。
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