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新型農(nóng)村2014最新合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策
新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策解讀
一、參加者的權(quán)利與義務(wù)
(一)參合對(duì)象
1、凡本市鄉(xiāng)村戶口的農(nóng)村居民(含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民和城鎮(zhèn)失地農(nóng)民)均可以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
2、長期居住在我市但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民及無穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的外來務(wù)工農(nóng)村戶籍人員，可在居住地(務(wù)工地)參加新農(nóng)合。
3、鼓勵(lì)家長為預(yù)期在參合年度出生的新生兒提前繳費(fèi)參合，嬰兒在參合年度享受與一般參合人員的同等補(bǔ)償政策。對(duì)于錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限(2012年2月29日)出生的新生兒，可隨已參合的母親自出生之日起納入當(dāng)年度新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，但其嬰兒住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償額須與母親合并計(jì)算，直至達(dá)到當(dāng)?shù)匾蝗说淖罡叻忭斁�。
4、資助農(nóng)村如農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫和重度殘疾人等困難群眾參合，確保將農(nóng)村困難群眾納入新農(nóng)合制度范圍。
對(duì)于以財(cái)政補(bǔ)助資金為主的三種醫(yī)療保障制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，只能自主選擇其中一種醫(yī)療保障制度，不能同時(shí)重復(fù)享受兩種以上醫(yī)療保障制度(不含商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn))補(bǔ)償。
(二)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2012年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，主要由中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人自愿繳納三部分構(gòu)成：中央及地方財(cái)政補(bǔ)助240元(其中，中央財(cái)政補(bǔ)助132元，省財(cái)政補(bǔ)助73.8元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助34.2元)，農(nóng)民個(gè)人參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按籌資標(biāo)準(zhǔn)20%的比例繳納，即60元/年/人。
(三)繳費(fèi)時(shí)間
2011年11月11日至11月30日為集中繳費(fèi)時(shí)間，為方便當(dāng)年復(fù)員退伍軍人和外出務(wù)工農(nóng)民及時(shí)參合，將零星繳費(fèi)參合截止時(shí)間延長至2012年2月29日止。
(四)權(quán)利及義務(wù)
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，享有按規(guī)定要求的服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償以及對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利，有按期繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。
二、主要補(bǔ)償政策
(一)門診補(bǔ)償
1、普通門診補(bǔ)償
實(shí)行“按比例，每日限額，年度封頂”的方式進(jìn)行補(bǔ)償。即參合農(nóng)民在本村或本鄉(xiāng)指定的新農(nóng)合門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的可補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)(憑電子處方)按40%比例給予補(bǔ)償，每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償限額為10元，每人每年補(bǔ)償封頂線為200元(含一般診療費(fèi)補(bǔ)償)。
2、一般診療費(fèi)補(bǔ)償
參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診(憑電子處方)，一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次(一個(gè)療程和三日內(nèi)同一病人診療只算一人次)10元。其中，個(gè)人自費(fèi)3元，新農(nóng)合基金補(bǔ)償7元(從2011年8月15日開始執(zhí)行);
參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)村衛(wèi)生室就診(憑電子處方)，一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次(一個(gè)療程和三日內(nèi)同一病人診療只算一人次)5元。其中，個(gè)人自費(fèi)1元，新農(nóng)合基金補(bǔ)償4元(從2011年10月31日起開始執(zhí)行)。
3、門診重癥慢性病補(bǔ)償
對(duì)符合門診重癥慢性病(2012年納入22個(gè)病種，與上年比較增加14個(gè)病種)管理的對(duì)象，按動(dòng)態(tài)管理要求每年集中審定二次(6月和11月)，實(shí)行“定點(diǎn)、定比例、定額”即時(shí)補(bǔ)償?shù)慕y(tǒng)籌管理制度，在年度費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)限額內(nèi)，按70%(與上年比較調(diào)整10%)的比例予以補(bǔ)償。
(二)住院補(bǔ)償
1、普通住院補(bǔ)償
對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，按不同醫(yī)院級(jí)別和不同住院例均費(fèi)用水平分別設(shè)置起付線及補(bǔ)償比，實(shí)行“分段、分比例”方法進(jìn)行補(bǔ)償，年度封頂線100000元(各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體補(bǔ)償比例政策按全省統(tǒng)一指導(dǎo)意見執(zhí)行)。
對(duì)AAA醫(yī)院其住院補(bǔ)償比例在分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)A醫(yī)院其住院補(bǔ)償比例在分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。
2、住院單病種補(bǔ)償
對(duì)住院部分病種(2012年納入34種，與上年比較新增15個(gè)病種)納入單病種實(shí)行定額付費(fèi)方式補(bǔ)償。即參合患者在開展單病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，只需先交納單病種規(guī)定的自付費(fèi)用部分，出院時(shí)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科按市統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的部分，一律由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，合作醫(yī)療基金及住院患者均不予支付。
3、重大疾病提高醫(yī)療保障水平補(bǔ)償
為進(jìn)一步降低重大疾病參合患者的個(gè)人支付比例，對(duì)以下15種疾病實(shí)行提高醫(yī)療保障水平補(bǔ)償。
(1)兒童“兩病”(6個(gè)病種)補(bǔ)償：
對(duì)符合提高醫(yī)療保障水平的0～14周歲(含14周歲)兒童先天性心臟病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄)及兒童白血病(兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行“費(fèi)用包干、定額結(jié)算” 方式補(bǔ)償。
A、兒童先天性心臟病統(tǒng)一定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：先天性房間隔缺損3歲以上2萬元，3歲以下3萬元;先天性室間隔缺損3歲以上2萬元，3歲以下3.2萬元;先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3歲以上1.3萬元，3歲以下2萬元;先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄3歲以上2萬元，3歲以下3萬元。具體補(bǔ)償由新農(nóng)合基金承擔(dān)定額結(jié)算總費(fèi)用的70%、民政救助20%，參合患兒家庭只承擔(dān)總費(fèi)用的10%。對(duì)低保戶、特困優(yōu)撫家庭或農(nóng)村孤兒患兒新農(nóng)合補(bǔ)償75%、民政救助25%，參合患兒家庭不承擔(dān)費(fèi)用，按照上述結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)超出費(fèi)用部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)(調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)從2012年元月1日起執(zhí)行)。
B、兒童白血病統(tǒng)一定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：
兒童急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危組患者平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 8 萬元。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為6萬元，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各為1萬元; 中危組患者平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為12萬元。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為8萬元，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各為2萬元(對(duì)高危組患者原則上按不低于中危組患者補(bǔ)助政策標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行后付制補(bǔ)償，具體辦法由市合管辦另行制定)。
兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為8萬元。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為6萬元，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各為1萬元。
具體補(bǔ)償由新農(nóng)合基金承擔(dān)定額結(jié)算總費(fèi)用的70%，民政救助資金承擔(dān)總費(fèi)用的20%,參合患兒家庭承擔(dān)總費(fèi)用的 10%;對(duì)低保戶、特困優(yōu)撫家庭患兒和農(nóng)村孤兒，新農(nóng)合基金承擔(dān)定額結(jié)算總費(fèi)用的 80%，民政救助資金承擔(dān)總費(fèi)用的20%，參合患兒家庭不承擔(dān)費(fèi)用(已從2010年12月9日起執(zhí)行)。
此方案中第一年、第二年、第三年均從參合患兒首次誘導(dǎo)化療之日起開始計(jì)算。參合患兒在定點(diǎn)救治醫(yī)院治療，按照《臨床路徑》和診療操作規(guī)范使用的相關(guān)藥物和診療項(xiàng)目，不受住院封頂線限制和新農(nóng)合藥品、診療目錄的限制，取消住院起付線。
(2) 重性精神病(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯等6個(gè)病種)補(bǔ)償：
全年住院費(fèi)用控制在6000元/人，住院醫(yī)療費(fèi)用按照70%比例予以補(bǔ)償。重性精神病患者因精神病住院補(bǔ)償時(shí)取消起付線，不受新農(nóng)合藥品目錄限制，但重性精神病患者住院費(fèi)用按照上述比例補(bǔ)償產(chǎn)生的累計(jì)補(bǔ)償額計(jì)入當(dāng)?shù)貍�(gè)人年度住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線(從2011年8月31日起執(zhí)行)。
(3)宮頸癌、乳腺癌(2個(gè)病種)補(bǔ)償：
宮頸癌、乳腺癌患者住院醫(yī)療費(fèi)用在最高限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的(即宮頸癌手術(shù)治療三級(jí)醫(yī)院11000元、二級(jí)醫(yī)院9000元;乳腺癌手術(shù)治療三級(jí)醫(yī)院10000元、二級(jí)醫(yī)院8000元)，在市(州)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合按70%補(bǔ)償，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合按80%補(bǔ)償，超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)(從2011年11月30日?qǐng)?zhí)行)。
患有宮頸癌、乳腺癌的參合患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇，取消起付線，取消新農(nóng)合藥品目錄限制，但按照上述比例補(bǔ)償產(chǎn)生的累計(jì)補(bǔ)償額計(jì)入當(dāng)?shù)貍�(gè)人年度住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線。
(4)耐多藥肺結(jié)核補(bǔ)償：
具體補(bǔ)償政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
4、大病補(bǔ)充補(bǔ)償
對(duì)一個(gè)年度內(nèi)，參合患者住院自費(fèi)金額超過我市上年度農(nóng)村人均純收入的可補(bǔ)償范圍自費(fèi)部分，年終再按不低于50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充補(bǔ)償，補(bǔ)充補(bǔ)償設(shè)置封頂線，封頂線設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為10萬元。
(三)住院分娩定補(bǔ)
對(duì)政策內(nèi)生育的住院分娩參合孕產(chǎn)婦，除財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)用外，新農(nóng)合另按每產(chǎn)婦200元標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)助。在市轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)補(bǔ)償。在本市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，憑相關(guān)資料證明到市合管辦申請(qǐng)補(bǔ)償。
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