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關(guān)于波蘭瑞典醫(yī)療保險制度參考
2005年8月14日至25日，由中國社會保險學會醫(yī)療保險分會組織、深圳海王生物工程股份有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險考察團，對波蘭、瑞典兩國的醫(yī)療保險制度進行了考察�？疾靾F由醫(yī)療保險分會、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動保障廳及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)同志共8人組成�？疾炱陂g，訪問了波蘭醫(yī)療衛(wèi)生基金會，波蘭衛(wèi)生部和瑞典社會保障署。現(xiàn)將我們所了解的波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度及其實施情況報告如下：
一、波蘭醫(yī)療保險制度基本情況
基本概況20世紀30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：（1）養(yǎng)老保險；（2）疾病保險；（3）事故保險（包括工傷事故和職業(yè)�。唬�4）意外保險（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會群體。社會保險基金統(tǒng)一由國家社會保險公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養(yǎng)老保險基金會、醫(yī)療衛(wèi)生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設(shè)有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今后社會保險基金有更大的支付能力，最終達到經(jīng)費完全自理的目的。
2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國性的醫(yī)療保險體制，改國家預算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫(yī)療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會并實行普遍醫(yī)療保險制度是構(gòu)成新體制的兩個重要元素。
新的醫(yī)療保險體系的基本原則有:(1)人人免費平等的獲得各種醫(yī)療保險待遇;(2)自由選擇各類醫(yī)生;(3)在醫(yī)療保險服務范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;(4)從個人收入中強制征收一定費用用于醫(yī)療保險費;(5)對沒有收入的人員,政府通過預算的方式負擔醫(yī)療保險費用。
國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會該基金會是一個具有法人資格的國家機構(gòu)，具體負責全國醫(yī)療保險業(yè)務,保證醫(yī)療保險基金的運作。國家設(shè)立管理委員會，負責基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負責制定并監(jiān)督實施國家醫(yī)療保險規(guī)劃，確定并監(jiān)督實施工作章程，審議基金會的工作計劃和經(jīng)費使用報告。基金會屬于非贏利性機構(gòu)，不從事經(jīng)營活動，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務：一是明確誰是投保人，誰購買了醫(yī)療保險；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議�；饡總�季度向國務院提交工作報告，每年向國會提交報告。
基金會總部設(shè)在首都華沙，在全國16個省設(shè)立了省級機構(gòu)（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機構(gòu)250人�；饡䦶娜珖t(yī)療保險費中提取1%的管理費，用于全國各級機構(gòu)。中央機構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個省級機構(gòu)負責。國家基金會有權(quán)任免分會會長。
醫(yī)療保險范圍保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經(jīng)濟區(qū)（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟區(qū)成員國內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險。
在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險費，以后每年增加0.5%，直到2007年達到9%，以后不再增加。個人繳納的醫(yī)療保險費已包括了用人單位應繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險費由用人單位每月代為扣繳。各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會。1999年，國家規(guī)定對退休人員也進行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險是由國家預算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國家預算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險費，而是由國家補貼，他們的醫(yī)療保險由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險公司專門管理。
波蘭總?cè)丝?800萬人，按規(guī)定參保人員應為3738萬人。能夠享受醫(yī)療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準他們享受醫(yī)療保險，一般情況下，批準享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫(yī)療保險，他們認為這樣要比提供社會救濟便宜些。
個人購藥，按病種報銷藥品費用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個人和基金各支付50%。
醫(yī)療保險的范圍包括各種疾病的預防、診斷和治療服務，例如預防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務不在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)：與治療無關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務性的預防接種、患者自費的非常規(guī)性治療、由國家財政支付的醫(yī)療服務和在國外進行的治療等等。
2004年8月，波蘭公布了國家醫(yī)療保險項目資助細則法規(guī)，其附件中詳細列舉了患者完全自費的診治項目。
醫(yī)療單位醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級法院注冊，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫(yī)院，主要服務于慢性病、需住院的患者。四是康復治療中心。五是急救中心。
國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務人數(shù)（人次）、服務項目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會當年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會報告一次經(jīng)費執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會簽訂協(xié)議，他們認為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報銷，急診除外。
參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費用由原醫(yī)院負責向就診醫(yī)院支付，基金會不再支付費用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護理、診斷或康復訓練），有權(quán)獲得免費的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費用要有患者全部承擔。
在發(fā)生急診、疾病導致其不能活動或需要進一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運輸工具（包括飛機），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運輸工具的使用是要收取部分或全部費用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運輸工具的標準和規(guī)則。
衛(wèi)生部長有權(quán)利決定國內(nèi)患者是否需要到國外進行診斷和治療�；颊咴趪馑ㄙM的醫(yī)療費用通過提前公開預算的方式對其進行支付。
全國醫(yī)療費用構(gòu)成2005年全國醫(yī)療費用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國醫(yī)療費用，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國家預算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國家預算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務部、國防部也掌握部分國家預算，用于軍隊、消防、特種職業(yè)等。
2004年，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費購藥或到私立醫(yī)院就診費用。
二、瑞典醫(yī)療保險制度基本情況
瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經(jīng)濟安全網(wǎng)的指導思想，實行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認為是世界上最老齡化人口的國家。
醫(yī)療保險1955年實行醫(yī)療保險制度，1982年通過衛(wèi)生立法，規(guī)定該國公民在生病（生育）時有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會保險局支付的“醫(yī)療費用補助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險。1984年，允許實施私人健康保險制度。
醫(yī)療保險基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負擔4.95％的社會保險稅（其中醫(yī)療保險稅2.95％、失業(yè)保險1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費導致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補充。2004年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務的總資金相當于GDP的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。
醫(yī)療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險待遇,主要待遇有:(1)醫(yī)療保健費用。包括醫(yī)生治療費、住院費、藥費、往返醫(yī)院的路費等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓并改行。(3)牙科治療補貼。20歲以下患者，國家承擔全部費用，20歲以上國家承擔部分費用。(4)藥品費用�；颊撸ɑ蚣胰耍┛梢猿痔幏降剿幍曩徺I到優(yōu)惠藥品，購買非處方藥需要全部自費。在規(guī)定時間內(nèi)，患者購買藥品費用達到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時期內(nèi)免費領(lǐng)取藥品。(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。
醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務機構(gòu)（健康服務中心）門診掛號費標準由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個人負擔，政府規(guī)定了最高收費限制，病人累計支付門診掛號費最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內(nèi)，免收以后的掛號費。另外，所有的醫(yī)療單位對兒童和20歲以下者一律免費就診。同時，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補貼，這就意味著患者在一個年度內(nèi)就醫(yī)總支出費用不會超過1800克朗。
瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會事務部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務的基本原則，負責監(jiān)督與指導。二是省級管理委員會，國家規(guī)定醫(yī)療保險具體業(yè)務由省級機構(gòu)負責管理與實施，省級政府擁有醫(yī)院。三是市級管理委員會，承擔審核待遇、基金支付、信息反饋和各項服務等工作。它們在瑞典醫(yī)療服務體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機構(gòu)有權(quán)利通過征稅和收取費用來支持它們的日常管理和服務大眾。
衛(wèi)生服務醫(yī)療保健體系的最主要評價標準是衡量其能夠為服務的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務體系分為:
1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務機構(gòu)（健康服務中心）。它的目標是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們在健康服務中心組成團隊進行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務�；A(chǔ)醫(yī)療服務還包括向企業(yè)和學校提供健康檢查和咨詢服務。
健康服務中心的另一項工作是通過技術(shù)輔助手段向病人提供護理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護理服務，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護理服務。
2、縣級和地方級醫(yī)院。全國大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務，包括為需要入院治療的病人提供專科領(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務。另外，縣地級醫(yī)療機構(gòu)也提供精神病方面的護理治療，而且正以門診病人護理的形式逐漸增多。
3、較大的地區(qū)區(qū)域級醫(yī)療服務系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個地區(qū)級醫(yī)院，相比縣級醫(yī)院，地區(qū)級醫(yī)院有更廣泛的的專家隊伍和診療系統(tǒng)，除一般的�？漆t(yī)療服務項目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實驗室等專業(yè)領(lǐng)域的服務。
由于強調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變�，F(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。
目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫(yī)生。
瑞典衛(wèi)生和社會事務部負責全國各地區(qū)醫(yī)療服務、社會保險和社會問題的發(fā)展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務、健康保護和社會服務領(lǐng)域的中心顧問和監(jiān)督機構(gòu)。該機構(gòu)的主要任務是跟蹤和評估各地區(qū)提供的服務是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。
近幾年來，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。
初級基礎(chǔ)護理服務必須在病人與他們聯(lián)系的當天提供服務，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務。
醫(yī)療服務經(jīng)費2004年瑞典醫(yī)療服務經(jīng)費達到1780億克朗（包括藥品補貼和牙科治療），這個費用已經(jīng)占到當年國家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務費用占到這個總費用的80%左右。
各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費占各地運作費用的89％，各省、市政府有權(quán)利對其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務基金也相應的在減少。
三、幾點體會
通過對兩國醫(yī)療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：
1、在堅持社會保障水平應與國家經(jīng)濟發(fā)展相適應的基礎(chǔ)上，擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍應是發(fā)展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟體制和社會環(huán)境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務的目標，并認為向公民提供醫(yī)療服務和籌措資金支持是政府的責任，社會保障（特別是醫(yī)療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經(jīng)濟落后，醫(yī)療保險制度難以在短時間內(nèi)覆蓋全體公民，從長遠看，我們在制度設(shè)計上要充分考慮全體公民都應享受醫(yī)療保險服務，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準備，努力實現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險服務。
2、推進社會保險社會化管理服務體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險管理水平。考察期間，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務細致、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務需要有相適應的管理理念、管理標準、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進與完善。
3、社會保險持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫(yī)療保險計劃執(zhí)行前，都要通過國會發(fā)布一系列的法律文件，在實施過程中，又要對許多工作通過法律的形式進行規(guī)范，內(nèi)容很具體，分類很詳細。如波蘭在衛(wèi)生服務方面，就有牙科醫(yī)生診療規(guī)范、護理人員行為規(guī)章、療養(yǎng)院管理等。在市場經(jīng)濟體制下，經(jīng)濟成分復雜多樣，利益群體錯綜復雜，需要通過法律法規(guī)加以規(guī)范，保證各項社會保障制度順利實施。目前，我國立法滯后，尚無統(tǒng)一的、具有普遍約束力的社會保險法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無法發(fā)揮法律規(guī)范的強制功能。
4、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，能有效降低醫(yī)療保險費用，方便參保人員就醫(yī)。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務的家庭醫(yī)生，可以足不出戶。在社區(qū)還設(shè)有衛(wèi)生所（波蘭）、基礎(chǔ)醫(yī)療服務機構(gòu)（瑞典），配有一定數(shù)量的全科醫(yī)生，一般性疾病能夠就近治療，對這樣的醫(yī)療服務，國家還有治療費用、藥品價格等優(yōu)惠政策。我國還不具備全面建立家庭醫(yī)生制度，但近期，可以充分依托街道、社區(qū)勞動保障平臺，將醫(yī)療保險服務向街道、社區(qū)勞動保障服務站延伸，由于街道、社區(qū)的特殊性，它能起到預防、保健、康復、治療和健康教育等作用，醫(yī)療保險管理服務要從單一的經(jīng)辦機構(gòu)提供向以經(jīng)辦機構(gòu)為主、社區(qū)管理服務和群眾性自我管理服務為輔發(fā)展。
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