關于河南許昌市中心醫(yī)院醫(yī)療保險和新農(nóng)合服務指南
【河南許昌市中心醫(yī)院醫(yī)療保險、新農(nóng)合服務指南】：新農(nóng)合方面
一、 我院新農(nóng)合政策執(zhí)行及工作開展情況： 1、 我院從2011年11月起成為河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨區(qū)域即時結(jié)報單位，為全省來我院住院的新農(nóng)合患者完成即時報銷業(yè)務。
2、 按照省廳要求開展重大疾病救治工作，自2013年5月份起，我院被市衛(wèi)生局確定為市級新農(nóng)合重大疾病救治定點醫(yī)療機構，經(jīng)市衛(wèi)生局確定的重大疾病救治病種共有13種：分別是：兒童先天性心臟病（≤14歲）、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、唇裂、腭裂、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗死（冠脈溶栓、冠狀動脈介入治療（1-2個及以上支架））、艾滋病機會性感染、尿道下裂（≤14歲）。
3、 根據(jù)省廳關于做好新農(nóng)合大病保險補償及結(jié)算工作的通知，我院于2014年10月1日起開展新農(nóng)合大病保險即時結(jié)報工作，為符合大病保險報銷的住院患者墊付醫(yī)療費用。
4、 根據(jù)省廳關于開展常見病新農(nóng)合定額補償工作的通知，我院于2014年11月1日起開展新農(nóng)合25種常見病定額補償工作。
二、新農(nóng)合住院辦理流程
�。ㄒ唬┲苯拥轿以鹤≡旱男罗r(nóng)合患者：
第一步：入科后接診醫(yī)師或護士先履行告知程序；
第二步：病人在《參合住院患者知情同意書》上簽字；
→接診護士或管床醫(yī)師簽字→病區(qū)護士長簽字；
→填寫當天日期→加蓋病區(qū)公章。
第三步：患者在三天之內(nèi)到新農(nóng)合窗口辦理登記手續(xù)；需帶以下證件
�。�1）住院證
（2）患者合作醫(yī)療本
�。�3）患者身份證（兒童 需提供戶口本，跨地區(qū)住院的患者需提供戶口本）
�。�4）《參合住院患者知情同意書》；
�。娮愚D(zhuǎn)診手續(xù)的辦理：（1）許昌縣新農(nóng)合：由醫(yī)院農(nóng)合辦工作人員協(xié)助辦理；（2）鄢陵縣、長葛市、禹州市、襄城縣及跨地區(qū)新農(nóng)合患者，由科室接診醫(yī)師或護士或患者本人與當?shù)剞r(nóng)合辦聯(lián)系辦理）。
�。ǘ┱＾D(zhuǎn)診到我院者：
必須提供入院前或住院當天，由縣級定點醫(yī)院開具，縣農(nóng)合辦蓋章的《轉(zhuǎn)診證明》。到農(nóng)合窗口辦理登記手續(xù)。
注：河南省衛(wèi)計委通知: 2013年9月1日起因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到同一醫(yī)院住院治療的，第二次住院前需向當?shù)剞r(nóng)合辦備案。到醫(yī)院農(nóng)合窗口辦理登記手續(xù)。
（三）急診入院新農(nóng)合患者：
科室接診醫(yī)師必須根據(jù)患者實際情況，為符合急診條件者（病情危急，有搶救記錄），出具急診證明，不得開具虛假證明。急診入院患者，需持急診證明到新農(nóng)合窗口辦理登記手續(xù)。
�。ㄋ模┨厥馇闆r說明：
1、長葛市新農(nóng)合住院患者：需提供戶口本和村醫(yī)證明，且限農(nóng)業(yè)戶口；非農(nóng)業(yè)戶口還需提供未參加其他社會保險的證明）。
2、新生兒：提供新農(nóng)合轉(zhuǎn)診證明或《知情同意書》、患兒父親與母親身份證、新生兒出生醫(yī)學證明、母親合作醫(yī)療本。
3、14歲以下兒童（包括14歲）患者：提供新農(nóng)合轉(zhuǎn)診證明或《參合住院患者知情同意書》、患者戶口本（戶口本戶主和患者戶口本人頁）、患者合作醫(yī)療本。
4、外傷患者：在我院新農(nóng)合窗口辦理登記手續(xù)，出院后自費結(jié)賬回當?shù)貓箐N（詳情請咨詢當?shù)睾瞎苻k）。
5、成年人無身份證者，需提供所在派出所出具帶照片的戶籍證明，外傷車禍肇事者逃逸需提供交警大隊逃逸證明，摩托車需提供駕駛證。
三、新農(nóng)合患者出院辦理流程
接到病區(qū)通知出院后，出院結(jié)算需帶：
1、出院證 2、診斷證明 3、出院通知單 4、領款人身份證；
特別提示：
1、急診病人出院結(jié)算需提供住院病歷復印件；
2、大病患者（腫瘤患者如乳腺癌、宮頸癌等）：出院結(jié)算時需提供住院病歷復印件+病理報告單；
3、住院使用人血白蛋白者：出院結(jié)算時需提供住院病歷復印件+生化報告單。
四、新農(nóng)合政策：新農(nóng)合基金補償范圍：
1、新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。
2、下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:
�。�1）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
�。�2）應當從工傷保險基金中支付的；
�。�3）應當由第三人負擔的；
�。�4）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
（5）在境外就醫(yī)的；
�。�6）超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。
3、關于新農(nóng)合住院轉(zhuǎn)診證明：省衛(wèi)生廳新農(nóng)合管理中心要求：住院轉(zhuǎn)診證明開出時間：必須在患者住院之前，最遲是住院當天，不得延時。無特殊原因轉(zhuǎn)診時間晚于入院時間者，仍按照降低20%比例報銷。因轉(zhuǎn)診證明相當于醫(yī)學證明，是轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的依據(jù)。
醫(yī)保方面
一、醫(yī)�；颊咦≡菏掷m(xù)辦理流程
�。�1）城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；颊咿k理住院手續(xù)時，需持醫(yī)�？ā⒆≡鹤C、身份證（在住院三天內(nèi)）到醫(yī)保辦辦理醫(yī)保住院手續(xù)，并將醫(yī)�？ù娣裴t(yī)保辦。節(jié)假日住院的患者，須在上班后第一天辦理登記手續(xù)。
（2）入院當日未帶醫(yī)�？ǖ幕颊撸劝醋再M辦理入院手續(xù)，須在住院三日內(nèi)持醫(yī)保卡、住院證、身份證到醫(yī)保辦補辦醫(yī)保手續(xù)。
�。�3）住院超過三日未提供醫(yī)�？ㄞk理住院手續(xù)的'，視為患者放棄報銷待遇，住院費用自理。
二、醫(yī)�；颊叱鲈航Y(jié)算辦理流程：患者出院需備齊：
�。�1）出院通知單；
（2）繳費押金條；
�。�3）住院病歷（病區(qū)轉(zhuǎn)住院病歷到醫(yī)保辦：大約需7-10天時間）。
住院病歷轉(zhuǎn)入醫(yī)保辦審核之后，方可履行結(jié)算手續(xù)。
三、醫(yī)保住院患者須知：
�。�1）實行IC卡記賬的醫(yī)�；颊�，入院后應足額交納個人負擔部分的押金，屬統(tǒng)籌報銷部分由醫(yī)院墊支。單位凍結(jié)的患者登記后，費用現(xiàn)金結(jié)算。
�。�2）住院期間做特殊檢查、特殊治療的患者，必須到院醫(yī)保辦審批，否則，費用自理（節(jié)假日除外）。
�。�3）醫(yī)保病人住院期間不同病種不允許轉(zhuǎn)科治療，同一病種轉(zhuǎn)科須經(jīng)過院醫(yī)保辦同意，否則費用自理。
�。�4）住院期間必須遵守醫(yī)療保險各項規(guī)定及院內(nèi)相關規(guī)章制度，無特殊情況不能擅自離院外出。掛床住院者，按規(guī)定醫(yī)保不予報銷醫(yī)療費用。
�。�5）住院診療期間因病情需要使用自費藥品和診療項目時，醫(yī)生須征得患者或家屬同意并簽字后方可使用。
（6）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：因我院技術條件和設備所限不能診治的疾病，由醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽字，醫(yī)保辦核準后到醫(yī)保中心備案，患者方可轉(zhuǎn)上一級定點醫(yī)院治療。
（7）因工傷、打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒等住院，不屬于醫(yī)保報銷范圍。
�。�8）異地醫(yī)�；颊咦≡簣�(zhí)行原參保地醫(yī)保政策，住院費用自行墊支，出院后回當?shù)蒯t(yī)保部門報銷；如省異地結(jié)算業(yè)務開通后，可在就診住院醫(yī)院直接報銷。
四、醫(yī)保政策宣傳
1、醫(yī)保病人報銷比例：
�。�1）在職職工：住院總費用—（先剔除個人自費部分、個人自付部分和起付線）至20000元，報銷85%；20001元—41000元報銷90%。
�。�2）退休職工：在在職基礎上增加5%報銷比例。
（3）職工醫(yī)保起付線：年度內(nèi)首次住院700元、二次住院600元、三次住院500元、以后400元。
�。�4）居民醫(yī)保住院起付線：三級醫(yī)院住院起付線900元/每次，報銷比例為65%（先剔除個人自費部分、個人自付部分和起付線）。
2、醫(yī)保IC卡丟失如何補辦？
參保人員醫(yī)保IC卡應妥善保管，如不慎丟失，應立即持本人身份證或戶口薄原件及復印件，他人代辦的還需提供代辦人身份證原件及復印件，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理掛失手續(xù)，并補辦新醫(yī)保IC卡。掛失后的醫(yī)保IC卡不能再繼續(xù)使用。
3、哪些疾病發(fā)生費用不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？
根據(jù)基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，下列疾病與行為等所發(fā)生的一切費用不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍：
�。�1）工傷、職業(yè)��；（2）意外傷害（有第三方責任人）
�。�3）先天性疾�。ò瘁t(yī)保規(guī)定報銷）；（4）違法犯罪；
�。�5）打架斗毆； （6）自殺自殘； （7）吸毒戒毒；
�。�8）交通肇事； （9）醫(yī)療事故；（10）戒煙酗酒；
�。�11）性病 （12）其他不屬于基本醫(yī)療保險基金開支范圍的費用。
4、參保人員門診如何就醫(yī)及用藥？
�。�1）參保人員應持本人醫(yī)療保險IC卡到定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。
（2）參保人員門診用藥，必須堅持因病施治、合理用藥的原則，不得開“搭車方、大處方、人情方”；一次處方量醫(yī)生應按照急性病口服藥3日量，慢性病7日量，中草藥不超過5劑，靜脈輸液不超過3日量來控制。
�。�3）參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費，個人帳戶余額足以支付時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用在醫(yī)院醫(yī)保收費窗口直接劃醫(yī)保IC卡結(jié)算，自費部分付現(xiàn)金；個人帳戶余額不足以支付時，付現(xiàn)金結(jié)算。
5、重癥慢性病如何門診就醫(yī)？
重癥慢性病門診就醫(yī)時，應持《重癥慢性病就醫(yī)卡》到指定的重癥慢性病定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)生應首先按規(guī)定核實病人身份，人、卡相符后，按《重癥慢性病就醫(yī)卡》所示病種用藥治療，醫(yī)生應在處方上寫明病種，病情、卡號、單位等，不得串換和搭開其他病種所需藥品。
6、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人門診如何就醫(yī)？
離休干部及二等乙級以上革命傷殘軍人門診就醫(yī)時，應持本人《離休干部就醫(yī)卡》和《離休干部專用處方》到指定的離休干部定點醫(yī)院就診，接診醫(yī)生應首先核對病人與所持就醫(yī)卡是否相符，相符者，接診醫(yī)生方可按規(guī)定根據(jù)病人病情使用《離休干部專用處方》開藥。
7、參保人員如何辦理住院手續(xù)？
參保人員因病需要住院（市內(nèi)）時，應在3日內(nèi)憑定點醫(yī)療機構開具的住院證、本人醫(yī)保IC卡、身份證原件及復印件、單位介紹信到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室經(jīng)核實身份無誤后辦理醫(yī)保病人住院手續(xù)（離休干部住院時還應把《離休干部專用處方》及《離休干部就醫(yī)卡》保留在醫(yī)院醫(yī)保辦公室），并預交足以支付個人負擔和自費部分的住院押金。
8、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？
�。�1）市外轉(zhuǎn)院原則：是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下。所轉(zhuǎn)醫(yī)院必須是省級或者省級以上醫(yī)療保險定點公立醫(yī)院。
�。�2）市外轉(zhuǎn)院的條件。參保人員因患疾病，在市內(nèi)二甲或三級醫(yī)療機構5日內(nèi)經(jīng)過專家會診難以確診的疑難疾病或已明確診斷，因本市醫(yī)療條件限制，10日內(nèi)治療無效果或病情得不到控制的。
�。�3）市外轉(zhuǎn)院程序。符合市外轉(zhuǎn)院條件的參保人員，先由本市二甲或三級定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)師寫出轉(zhuǎn)院理由，并填寫《許昌市城鎮(zhèn)職工居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（一式三聯(lián)），經(jīng)科主任簽字，醫(yī)教科簽字同意，醫(yī)保辦蓋章，醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院治療。
9、參保人員急診如何住院及報銷醫(yī)療費？
參保人員因急診或搶救，可就近到非定點醫(yī)療機構住院治療，但應在住院3日內(nèi)由單位經(jīng)辦人通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，并辦理登記手續(xù)；病人病情緩解后需繼續(xù)治療的，3日內(nèi)必須轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險定點醫(yī)院。兩次住院的醫(yī)療費用均現(xiàn)金結(jié)算，出院后將急診證明，病歷復印件、費用匯總清單（醫(yī)院蓋章）及正規(guī)的住院收費票據(jù)交單位經(jīng)辦人報醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。
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