四川涼山州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參考
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決城鎮(zhèn)職工防病治病籌集、分 配和使用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。
二、住院醫(yī)療待遇
(1) 起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，實(shí)行單次結(jié)算，根據(jù)住 院醫(yī)院級(jí)別收取起付線，三級(jí)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為;退休職工500元、在職職工：550元；
一個(gè)自然年度多次住院的，從第二次住院起每次按醫(yī)院等級(jí)逐次降低50元，但退休人員 起付線不得低于100元，在職人員不得低于200元，精神病及二類(lèi)重癥慢性病疾病患者一個(gè)自 然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付線。
(2) 報(bào)銷(xiāo)比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額以下的符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：三級(jí)醫(yī)院退休87% (個(gè)人自付13%)、在職84% (個(gè)人自付16%)。
(3) 藥品目錄和醫(yī)用材料、特殊植入材料報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)保藥品目錄嚴(yán)格按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育報(bào)銷(xiāo)藥品目錄》2010年版執(zhí)行；住院期間使用的《藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先付10%，使用進(jìn)口藥品個(gè)人先自付40%;
住院期間使用的衛(wèi)生材料個(gè)人自付20%，按規(guī)定具備審批手續(xù)符合報(bào)銷(xiāo)的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口體內(nèi) 植入材料，個(gè)人自付比例為：1萬(wàn)元以內(nèi)的先自付20%; 1萬(wàn)元到5萬(wàn)元以內(nèi)的自付25%;5萬(wàn) 元到10萬(wàn)元的自付30%; 10萬(wàn)元以上的自付35%;剩余部分按定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別審核報(bào)銷(xiāo)。
一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付封頂線25萬(wàn)元。
一個(gè)自然年度內(nèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付封頂線18萬(wàn)元。
住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院為每床每日20元。
(4）急診科費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)
※因"急、危、重癥"在急診科搶救發(fā)生的費(fèi)用待病情穩(wěn)定后收入住院治療的，在急診科 搶救時(shí)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付的醫(yī)療費(fèi)用可納入住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)流程：費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單、〃危、急、重"癥審請(qǐng)單、病危通知書(shū)、門(mén)診病歷，先在我科醫(yī)保辦初步審 核后需到相關(guān)醫(yī)保簽字備案，病員進(jìn)入病區(qū)后或出院前必須將相關(guān)手續(xù)、發(fā)票交醫(yī)保辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保窗口，如未及時(shí)交審批門(mén)診搶救發(fā)票所造成的`損失自行負(fù)責(zé)。
※參保人員因"危、重、急"在定點(diǎn)醫(yī)院急診科搶救治療死亡的費(fèi)用，其在急診科搶救發(fā) 生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)。
※參保人員因"危、重、急"在急診科搶救治療痊愈的和未搶救的費(fèi)用其在急診科發(fā)生的醫(yī) 療費(fèi)用由本人個(gè)人賬戶支付，統(tǒng)籌基金不予支付。
(5）外傷病人的費(fèi)用審批：凡因意外受傷、食物中毒、藥物中毒等入院，需作外傷鑒定后 才納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；打架、斗毆有第三責(zé)任方的外傷、吸毒、酗酒所致的外傷、工傷、醫(yī)療事故等意外傷害不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；生育暫未納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。
病員住院預(yù)交款按總費(fèi)用的30%繳收。
因疾病需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的需在當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)院證，并在醫(yī)保中心備案， 轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院住院的，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后15個(gè)工作日內(nèi)入院。
(6)異地就醫(yī)結(jié)算：四川省城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)是指城鎮(zhèn)職工疾療保精參保人員在參保地以 外的地區(qū)就醫(yī)的行為；凡符合異地就醫(yī)條件的參保人員住院只需繳納--定的住院預(yù)交金，就 可由就醫(yī)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，稱(chēng)為醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，我院于2015年3月成功開(kāi)通省異地結(jié)算平臺(tái)結(jié)算工作。
異地就醫(yī)條件:參保人員需先在參保地辦理了異地就醫(yī)備案等相關(guān)手續(xù)后才能通過(guò)省綴 平臺(tái)持卡結(jié)算異地醫(yī)療費(fèi)用。
異地就醫(yī)人員需辦理異地就醫(yī)登記備案條件：一是退休異地安置和長(zhǎng)期異地居住的；二是因疾病治療需要轉(zhuǎn)到參保市（州）以外就醫(yī)的（符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）；三是參保人員因出差、 探親、旅游等臨時(shí)離開(kāi)參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診搶救的。
探親、旅游、出差、外傷等在異地突發(fā)急癥搶救住院登記備案：參保人員在省內(nèi)其他市(州）因急診搶救入院和外傷入院的，可在辦理入院手續(xù)后及時(shí)以電話、傳真、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等 方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù),同時(shí)提交就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、 入院診斷、門(mén)診搶救病歷等資料，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意并登記備案信息后，可即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
異地的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策：異地就醫(yī)原則遵循"參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān) 管、全省統(tǒng)一清算"的原則。對(duì)未辦理異地就醫(yī)登記備案或在異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就 醫(yī)費(fèi)用均不予報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)辦理入院手續(xù)流程：符合異地就診的異地參保病員在辦理入院進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行人 證相符核對(duì)無(wú)誤后，請(qǐng)病員提供本人社會(huì)保障卡、相關(guān)身份證明、轉(zhuǎn)院證或異地安置證明、入院卡及時(shí)到醫(yī)保辦辦理異地結(jié)算入院登記，經(jīng)參保地審核同意可登記備案，登記備案信息 作為參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)判斷是否享受異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算待遇的基礎(chǔ)信息;入院時(shí)需按照就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定繳納一定數(shù)額的預(yù)繳金，出院結(jié)算按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)算個(gè)人支付費(fèi)用時(shí)多 退少補(bǔ)。
三、重癥慢性疾病門(mén)診醫(yī)療待遇：
重癥慢性疾病病種：
一類(lèi)病種：糖尿病、高血壓（II、III級(jí)）、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝碩 化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺�。ㄖ卸纫� 上）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
二類(lèi)病種：腫瘤病人的補(bǔ)充放化療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官 移植術(shù)后（肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜）免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。重癥慢性疾病門(mén)診醫(yī)療待遇：
在個(gè)人賬戶金用完后，當(dāng)年繼續(xù)治療該病種所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付65%;
一個(gè)自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額：
一類(lèi)病總金額2000元，醫(yī)保支付1300元；二類(lèi)病總金額1600元，醫(yī)保支付10400元；同 時(shí)患有兩種及兩種以上的一類(lèi)重癥慢性病醫(yī)保最高支付限額不超過(guò)2600元；同時(shí)患一類(lèi)、二 類(lèi)重癥慢性疾病的，醫(yī)保最高不超過(guò)13000元；同時(shí)患兩種及以上二類(lèi)重癥慢性疾病的，醫(yī) 保最高支付限額不超過(guò)20800元。
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