《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》
第一章 總 則
第一條 為健全和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保職工合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省醫(yī)療保障體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于市本級(jí)范圍內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工以及自謀職業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：
�。ㄒ唬┓ǘㄔ瓌t。所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地化管理。
�。ǘ┍；驹瓌t。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，滿足參保職工基本醫(yī)療需求。
（三）權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，待遇水平和繳費(fèi)相對(duì)應(yīng)。
�。ㄋ模┕叫栽瓌t。逐步歸并職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型，推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的統(tǒng)一。
�。ㄎ澹┛沙掷m(xù)原則。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有節(jié)余。
第四條 建立健全包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。
第五條 市人力社保行政部門主管全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；市發(fā)展改革（物價(jià)）、民政、財(cái)政（地稅）、衛(wèi)生、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，共同做好本辦法的實(shí)施工作；南湖區(qū)政府、秀洲區(qū)政府、嘉興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（國(guó)際商務(wù)區(qū)）管委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)實(shí)施工作。
第六條 市地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。
第七條 市社保事務(wù)局負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付和審核稽核，信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，日常咨詢、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理等工作。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理
第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)，為其職工申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。新設(shè)立的用人單位、基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日或有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)辦理開戶、變更或注銷登記手續(xù)。
第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上上年度市區(qū)全社會(huì)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，分別由用人單位和職工個(gè)人以規(guī)定比例按月共同繳納。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫設(shè)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。逐步調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二繳費(fèi)比例和待遇水平，適時(shí)將統(tǒng)賬一過渡到統(tǒng)賬二。過渡期內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二具體繳費(fèi)比例和待遇水平，由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，報(bào)市政府同意后公布。
2015年，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的，用人單位按在職職工人數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的3.5%繳納;在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的，用人單位分別按在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的7.5%和4%繳納；在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。
第十一條 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。
第十二條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支出；按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的勞動(dòng)年齡段內(nèi)自謀職業(yè)人員，按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自發(fā)生次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
對(duì)于流動(dòng)就業(yè)人員，在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保的，自繳費(fèi)次月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
退休人員應(yīng)自退休審批后3個(gè)月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接手續(xù)，并按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月的，自辦理次月起享受相關(guān)待遇。
第十四條 職工到達(dá)法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保繳費(fèi)年限）累計(jì)男滿25年、女滿20年的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇。2001年6月30日前退休的，醫(yī)保繳費(fèi)年限不作規(guī)定。
本辦法實(shí)施之前的醫(yī)保繳費(fèi)年限按職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限認(rèn)定；本辦法實(shí)施后的醫(yī)保繳費(fèi)年限按醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。醫(yī)保繳費(fèi)年限按月累計(jì)。
職工退休后醫(yī)保繳費(fèi)年限不足的，可按辦理年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.5%一次性補(bǔ)繳，記入醫(yī)保繳費(fèi)年限，不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。屬用人單位應(yīng)繳未繳的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)繳，其余的由職工個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)繳。
第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的用人單位，其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一待遇；參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的用人單位，其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限并按本辦法第十條規(guī)定參保繳費(fèi)的，可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。
第十六條 按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，其符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)、單位同意，可按醫(yī)療費(fèi)用一次性移交管理辦法，以1000元/年的標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳至75周歲（不足5年按5年），自繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。2015年1月1日之前已退休但未按規(guī)定時(shí)間接續(xù)參保的，需補(bǔ)繳中斷期間的費(fèi)用，具體辦法按中斷月份×2112元/月×5.5%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，中斷補(bǔ)繳年限的計(jì)算時(shí)點(diǎn)截止到2014年12月，不享受補(bǔ)繳期間醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
過渡期內(nèi)，逐步降低移交費(fèi)用（含躉繳費(fèi)用、中斷補(bǔ)繳費(fèi)用）。2015年度辦理的，按移交費(fèi)用的90%計(jì)算。
第十七條 以自謀職業(yè)身份退休的人員，經(jīng)本人申請(qǐng)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一待遇；經(jīng)本人申請(qǐng)，可比照本辦法第十六條規(guī)定一次性繳納移交費(fèi)用后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。
第十八條 職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員，可按自謀職業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及管理
第十九條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的，不建個(gè)人賬戶。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的，按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶：
(一)在職職工（含雙繳雙保人員）：35周歲（含）以下100元/月，35周歲以上至45周歲（含）120元/月，45周歲以上140元/月。
(二)退休人員：75周歲（含）以下160元/月，75周歲以上180元/月。
個(gè)人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的，均在次年1月1日起調(diào)整。
第二十條 個(gè)人賬戶分當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶，當(dāng)年個(gè)人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診和購(gòu)藥費(fèi)用；歷年個(gè)人賬戶資金可用于支付以下費(fèi)用：
(一)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷以后的各類自負(fù)費(fèi)用；
(二)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用；
(三)診療必需的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像（波拉）照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi)；
(四)除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗。
(五)其他符合國(guó)家、省規(guī)定的'醫(yī)藥費(fèi)用。
第二十一條 個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，按銀行活期存款利率每結(jié)算年度計(jì)息一次，其本金和利息歸個(gè)人所有，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十二條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。
第二十三條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診（購(gòu)藥）和住院醫(yī)療費(fèi)，按以下規(guī)定支付。
(一)參保人員在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按70%的比例支付；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診（購(gòu)藥）費(fèi)用，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按40%的比例支付。
門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元；門診最高支付限額為3000元，超過最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。
(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%;二級(jí)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%；三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。
退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第二十四條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診（購(gòu)藥）和住院醫(yī)療費(fèi)，按以下規(guī)定支付。
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年劃入的個(gè)人賬戶支付，當(dāng)年劃入個(gè)人賬戶不足支付，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診（購(gòu)藥）費(fèi)用，先由當(dāng)年劃入的個(gè)人賬戶支付，當(dāng)年劃入個(gè)人賬戶不足支付，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。
門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元；門診最高支付限額為6000元，超過最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。
�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%;二級(jí)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%；三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。
退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第二十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元，二級(jí)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)收。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計(jì)收,第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院(包括規(guī)定病種門診，下同)最高支付限額原則上按上上年度市區(qū)全社會(huì)在崗職工平均工資的6倍左右確定，暫定為20萬元。
第二十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等9種病種。規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)），由統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付，其中門診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用，按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算。
第二十八條 參保人員有下列情況之一的，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床：
（一）因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者；
�。ǘ⿶盒阅[瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者；
�。ㄈ┤愐陨鲜中g(shù)(按衛(wèi)生行政部門劃分類別標(biāo)準(zhǔn))后屬恢復(fù)期患者；
�。ㄋ模┡R終關(guān)懷病人。
家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元；最高支付限額為每月2000元(建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用)；建床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
第二十九條 建國(guó)前參加革命工作的老工人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門（急）診（購(gòu)藥）和住院醫(yī)療費(fèi)，按以下規(guī)定支付。
（一）建國(guó)前參加革命工作的老工人在門（急）診（購(gòu)藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年劃入的個(gè)人賬戶支付，當(dāng)年劃入個(gè)人賬戶不足支付，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
（二）建國(guó)前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)其自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
第三十條 完善職工大病保險(xiǎn)制度。職工大病保險(xiǎn)資金按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%籌集，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)0.15%，財(cái)政承擔(dān)0.05%。職工大病保險(xiǎn)可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過住院最高支付限額以上部分，由職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)助85%，上不封頂。
參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷（含各類補(bǔ)助）后，個(gè)人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分，再按以下比例進(jìn)行補(bǔ)助：1.5萬元（不含）至5萬元55%，5萬元（不含）以上部分70%。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)并持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店，可按規(guī)定申請(qǐng)定點(diǎn)資格。
取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，方可為參保人員提供服務(wù)。
第三十二條 參保人員可按規(guī)定在市本級(jí)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。鼓勵(lì)參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。市本級(jí)范圍內(nèi)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡就診，其發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)（包括自費(fèi)、自負(fù)）的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）支付；應(yīng)當(dāng)由基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）按照協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的（定點(diǎn)零售藥店除外），參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用后3個(gè)月內(nèi)，憑醫(yī)療費(fèi)用專用結(jié)算憑證（發(fā)票原件）、清單、出院小結(jié)等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
至結(jié)算年度末，參保人員連續(xù)住院滿6個(gè)月的，應(yīng)予結(jié)算。
第三十三條 參保人員因病情需要，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或因臨時(shí)外出在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自費(fèi)10%后，再按規(guī)定結(jié)算；按規(guī)定轉(zhuǎn)入上海、杭州以外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由個(gè)人自費(fèi)20%后，再按規(guī)定結(jié)算。
參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在市外其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自費(fèi)30%后，再按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算。
第三十四條 對(duì)于退休后長(zhǎng)住外地或因工作原因需駐外地3個(gè)月以上的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置備案手續(xù)，其在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可選擇4家）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷。已辦理異地安置備案手續(xù)的，3個(gè)月后方可撤銷。
第三十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和用藥范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》以及國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)(含異地安置、轉(zhuǎn)外地治療等)，藥品使用范圍以《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn)；確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的，可列入支付范圍，按乙類藥品處理;診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)按我市規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 參保人員患規(guī)定病種需門診針對(duì)性治療的，可按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核同意后，納入規(guī)定病種結(jié)算范圍，每2年審驗(yàn)1次。
參保人員可選定1家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院；需中草藥針對(duì)性治療的，可增選1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不限級(jí)別）作為經(jīng)治醫(yī)院。經(jīng)選定的規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院，在1年內(nèi)不得變更。
第三十七條 參保人員需設(shè)立家庭病床的，經(jīng)本人申請(qǐng)，收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，納入家庭病床結(jié)算范圍，逢醫(yī)保結(jié)算年度，應(yīng)結(jié)算一次。家庭病床建床時(shí)間最長(zhǎng)不超過1年。
家庭病床原則上由參保人員居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收治和提供醫(yī)療服務(wù)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品；確需提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍以外的服務(wù)和藥品的，應(yīng)事先征得參保人員或其直系親屬同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按國(guó)家、省有關(guān)處方管理規(guī)定嚴(yán)格掌握中西藥處方量。西藥（中成藥）處方量，急性疾病不超過3天，一般疾病不超過7天，慢性疾病不超過15天(常年服藥者放寬至30天)。中草藥處方量一般不超過7帖；規(guī)定病種門診中草藥處方量不超過14帖，其中因特殊原因需轉(zhuǎn)市域外中草藥治療的，最高不超過30帖。
對(duì)于按國(guó)家處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定、可以按銷售登記制度銷售的處方藥品，可在有條件的定點(diǎn)零售藥店試行按銷售登記制度銷售。具體實(shí)施辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門另行制訂。
第三十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
�。ㄒ唬⿷�(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
�。ㄈ⿷�(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
�。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
�。ㄎ澹┕室夥缸镌斐勺陨韨Πl(fā)生的；
�。┟廊�、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的；
（七）非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的;
�。ò耍┢渌伞⒎ㄒ�(guī)規(guī)定不予支付的。
第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理
第四十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度。任何部門、單位和個(gè)人均不得侵占、擠占和挪用基金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第四十一條 市人力社保部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定制定和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，并會(huì)同有關(guān)部門、單位建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理和醫(yī)保醫(yī)師管理等配套制度。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理擬定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，規(guī)范其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，對(duì)違約行為進(jìn)行處理；推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度改革，實(shí)施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。
第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。
參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定并造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并可向用人單位通報(bào)。
第四十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、征收機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條、第九十條、第九十一條、第九十二條、第九十三條、第九十四條有關(guān)規(guī)定處理。
第七章 其他
第四十五條 本辦法所稱的職工，包括在職職工（含雙繳雙保人員）、退休人員（含退職人員）。
自費(fèi)費(fèi)用是指不列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍、需由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。
自負(fù)費(fèi)用是指列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和門診最高支付限額以上部分。
最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用最高額度。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為自然年度。
第四十六條 本辦法實(shí)施之前，已將醫(yī)療費(fèi)用按1000元／年標(biāo)準(zhǔn)一次性移交管理的退休人員，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。
第四十七條 用人單位在過渡期內(nèi)可按本辦法第十條規(guī)定選擇一種類型參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位需轉(zhuǎn)換參保類型的，原則上在每年12月份集中辦理一次。
第四十八條 完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助政策。鼓勵(lì)各類用人單位通過自建和購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等形式設(shè)立醫(yī)療補(bǔ)助制度，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
第四十九條 離休干部、六級(jí)及以上革命傷殘軍人、市級(jí)及以上勞動(dòng)模范等人員的醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十條 各縣（市）按照《嘉興市人民政府關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的實(shí)施意見》（嘉政發(fā)〔2008〕59號(hào)）、《嘉興市人民政府關(guān)于做好嘉興市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見》（嘉政發(fā)〔2009〕106號(hào)）等文件精神，結(jié)合本辦法一并貫徹執(zhí)行。
第五十一條 本辦法自2015年起試行。原《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（嘉政發(fā)〔2001〕112號(hào)）、《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定有關(guān)配套文件的通知》（嘉政辦發(fā)〔2001〕113號(hào)，除附件7-9外）同時(shí)廢止。我市原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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