基本醫(yī)療保險審核
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摘要：基本醫(yī)療保險是個新的領(lǐng)域，政策性強，問題復(fù)雜，在財務(wù)上理論和實踐都在不斷總結(jié)、不斷創(chuàng)新。湖南省醫(yī)保局經(jīng)過實踐與探討，強調(diào)了醫(yī)院強化財務(wù)審核的重要作用，并通過完善財務(wù)審核流程，規(guī)范財務(wù)審核行為來提高醫(yī)院財務(wù)審核的質(zhì)量，進(jìn)而處理好醫(yī)療保險在財務(wù)工作上的難點和重點。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；財務(wù)審核；實踐
近十年來，我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)從試點改革發(fā)展為全面實施。其中，醫(yī)療保險的財務(wù)監(jiān)督問題尤其突出。對此，湖南省醫(yī)保局根據(jù)湖南醫(yī)療保險發(fā)展情況進(jìn)行了深入的研究和探討
一、基本醫(yī)療保險征繳環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討
�。ㄒ唬┱骼U環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報
我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅(qū)使，少報員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。
2.“單基數(shù)”的繳納形式
所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險的機會帶動企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發(fā)生
企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現(xiàn)人員的'變動，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會出現(xiàn)流失現(xiàn)象
�。ǘ┱骼U環(huán)節(jié)完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率
1.相關(guān)部門強化基本工資審核
企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關(guān)部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進(jìn)行。
2.加強宣傳工作
相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策
企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當(dāng)前社會的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)保基金的征繳率。
二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討
（一） 加強計算機信息的開發(fā)與維護(hù)，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)�；鸬臅嫼怂阋呀�(jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)�；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。
�。ǘ� 住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)
隨著社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)�；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊�。
首先，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。
四、總結(jié)
醫(yī)療保險關(guān)系到每一個人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險工作做好服務(wù)。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)保基金，加強對醫(yī)�；鸬膶徍�，全面提高醫(yī)�；鸬氖褂眯�，相關(guān)部門要做好醫(yī)保基金的審核監(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。
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