安徽省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施指南
一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
(一)目標(biāo)任務(wù)
對(duì)我省未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度安排，2017年，參保率維持在96%以上;參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元;政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到75%左右。
(二)基本原則
1.醫(yī)�；饒�(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則。
2.屬地管理原則�；I資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
3.住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
4.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。資金主要來源于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。
二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平
(一)覆蓋范圍
除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民(城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)應(yīng)包括農(nóng)村居民)，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。進(jìn)城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在城鎮(zhèn)無穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，可按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
各地要結(jié)合全民參保登記行動(dòng)完善參保方式，掌握參保資源，做好城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民參保登記工作，加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生部門聯(lián)系，爭(zhēng)取做到城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)接，能夠?qū)崿F(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對(duì)，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時(shí)間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。
實(shí)行市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的市，要在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。
(三)資金籌集
1.個(gè)人繳費(fèi)。2017年，參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元(包括大、中、小學(xué)生)。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。
2.財(cái)政補(bǔ)助。2017年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元(如果國(guó)家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定)。其中比照西部開發(fā)政策的縣(市、區(qū))，中央財(cái)政承擔(dān)300元，省財(cái)政承擔(dān)105元，縣財(cái)政配套不低于15元;對(duì)非比照西部開發(fā)政策的縣(市、區(qū))，中央財(cái)政承擔(dān)240元，省財(cái)政承擔(dān)135元(其中對(duì)市本級(jí)承擔(dān)90元)，縣財(cái)政配套不低于45元(其中市本級(jí)財(cái)政配套90元)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年420元。其中：部屬高校補(bǔ)助資金由中央財(cái)政承擔(dān);省屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)240元，省財(cái)政承擔(dān)180元;市屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)240元，省財(cái)政承擔(dān)90元，市財(cái)政配套90元。
3.特殊群體補(bǔ)助。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)文件及民政部等有關(guān)部門《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號(hào))和《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，落實(shí)好各級(jí)財(cái)政對(duì)低保對(duì)象家庭、重度殘疾的學(xué)生、兒童、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個(gè)人(家庭)繳費(fèi)部分給予另外補(bǔ)助政策。
4.資金撥付。各級(jí)政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，將財(cái)政補(bǔ)助資金納入各級(jí)政府預(yù)算，并保證及時(shí)、足額到位。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政專戶。財(cái)政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)《財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法的通知》(財(cái)社〔2015〕2097號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。
(四)參保繳費(fèi)
1.參保登記。城鎮(zhèn)居民按自愿的原則，在居住地參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記。城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)在校學(xué)生，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記�？绲貐^(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)保或新農(nóng)合的，可按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。不得重復(fù)參保。
2.費(fèi)用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號(hào))執(zhí)行。
(五) 待遇保障
1.支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人賬戶，醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦�(guī)定的住院、大病、門診特(慢)病及普通門診等醫(yī)療費(fèi)用。
2.待遇水平。各地要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療消費(fèi)需求、基金支撐能力等情況，進(jìn)一步完善政策，2017年政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例達(dá)到75%左右。拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點(diǎn)向基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。注重基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇政策銜接。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理
(一)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，�？顚Ｓ谩８骷�(jí)財(cái)政部門要按照核定的財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。統(tǒng)籌地區(qū)要注重基金風(fēng)險(xiǎn)防范和運(yùn)行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實(shí)推進(jìn)內(nèi)控制度落實(shí)，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)�；鸬冗`法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績(jī)效。
(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，由各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各地要進(jìn)一步完善經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)便參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過經(jīng)辦體制改革創(chuàng)新、加強(qiáng)社區(qū)社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、購(gòu)買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能。實(shí)行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支的市本級(jí)與所轄縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要制定相關(guān)制度和職責(zé)，明確市與縣(市、區(qū))醫(yī)保行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任。同級(jí)財(cái)政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作。
(三)醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際情況，完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的'相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍;加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為;推行醫(yī)保協(xié)議負(fù)面清單管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制;探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信服務(wù);加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。
(四)支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上，推行和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險(xiǎn)和減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高對(duì)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生工程重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。
(二)加強(qiáng)基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報(bào)送工作，進(jìn)一步暢通省市、縣(市、區(qū))間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員姓名、證件號(hào)、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)送工作。2017年，各市出臺(tái)有關(guān)重大城鎮(zhèn)醫(yī)保政策，應(yīng)事先與省廳聯(lián)系溝通。
(三)穩(wěn)妥推進(jìn)經(jīng)辦改革。經(jīng)辦體制改革試點(diǎn)市要在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極穩(wěn)妥推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作，對(duì)試點(diǎn)工作中可能出現(xiàn)的重大問題加強(qiáng)研究和預(yù)判，力爭(zhēng)試點(diǎn)工作取得實(shí)際成效，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體制改革提供成功經(jīng)驗(yàn)。
(四)做好輿論宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)站等宣傳的同時(shí)，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實(shí)施成效等，要將民生工程標(biāo)識(shí)廣泛應(yīng)用于宣傳資料、培訓(xùn)資料、宣傳欄、宣傳條幅、醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)站、服務(wù)窗口等各種宣傳載體和場(chǎng)所，增強(qiáng)宣傳的針對(duì)性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。
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