淺談德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)
一、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)
�。ㄒ唬┑聡�(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系
目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，同時(shí)，公民也可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在法定和私人保險(xiǎn)間進(jìn)行選擇所依據(jù)的是個(gè)人收入水平，由政府根據(jù)實(shí)際情況予以規(guī)定，并適時(shí)加以調(diào)整。為了保證人人都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)，法律對(duì)未成年人和學(xué)生作了專門規(guī)定。
1.對(duì)未成年人和沒有工作收入人的限制
法律規(guī)定符合條件參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員可一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇，其中未成年子女或配偶（失業(yè)）的醫(yī)療保險(xiǎn)免費(fèi)參保，這就是所謂的家庭醫(yī)療保險(xiǎn)。但年滿25周歲后，就不可以再和父母一起參加家庭保險(xiǎn)。對(duì)于配偶則無年齡限制。私人醫(yī)療保險(xiǎn)則是繳一人保一人，多子女雇員要參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用要貴得多。
2.對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定
所有在德國(guó)大學(xué)就讀的大學(xué)生，必須參加義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)�！傲x務(wù)”的含義是：（1）學(xué)生必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不能在德國(guó)大學(xué)注冊(cè)；（2）一般情況下，學(xué)生必須在公立的保險(xiǎn)公司投保，也可在私立保險(xiǎn)公司投保；（3）大學(xué)生的義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是由德國(guó)政府統(tǒng)一制定的，目前，年繳保費(fèi)在60-90馬克，有時(shí)會(huì)在此范圍內(nèi)做一定幅度的調(diào)整。
�。ǘ┑聡�(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)概況
德國(guó)領(lǐng)土35.7萬平方公里，人口8242萬人，2006年國(guó)民生產(chǎn)總值為28582.34億美元，人均34679美元，是世界上發(fā)達(dá)的工業(yè)化國(guó)家。由于具備雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在倡導(dǎo)建立社會(huì)福利國(guó)家和社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則下，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、項(xiàng)目和內(nèi)容覆蓋非常廣泛。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人（包括家屬和未成年人），不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，均可得到及時(shí)、免費(fèi)的治療，就診不需要支付現(xiàn)金，病人可在保險(xiǎn)基金組織認(rèn)定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診，并可自由選擇開業(yè)醫(yī)師和�？漆t(yī)師。
目前，全德國(guó)近90%的人口，約7200萬公民參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，屬于義務(wù)投保者的主要是工人、職員及學(xué)徒，此外還有海員、養(yǎng)老保險(xiǎn)金及失業(yè)金領(lǐng)取者、自由職業(yè)者、傳媒工作者和大學(xué)生等。現(xiàn)在，德國(guó)約50%的醫(yī)療衛(wèi)生支出是由法定醫(yī)療保險(xiǎn)承付的。余下的近10%的居民大都參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主和雇員各繳費(fèi)50%，繳費(fèi)率占工資收入的14%-15%（各保險(xiǎn)公司繳費(fèi)比例不盡相同，平均在14.3%左右）。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費(fèi)義務(wù)，封頂線和保底線由政府每年加以調(diào)整。
近幾年，德國(guó)的社會(huì)保障制度開支已占GDP的33.3%以上，其中1／3的資金用于法定養(yǎng)老保險(xiǎn)開支，1／5以上的資金用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)開支。
�。ㄈ┑聡�(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的.問題
德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展到現(xiàn)在也存在不少問題，主要是過分追求團(tuán)結(jié)互助的宗旨，使得健康保險(xiǎn)如同吃大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥房、保險(xiǎn)公司任何一方都沒有降低醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。收繳保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度，法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司赤字嚴(yán)重。在不考慮繳費(fèi)基數(shù)的前提下，法定醫(yī)療保險(xiǎn)征繳比例已從30年前的8%增加到現(xiàn)有的14%-15%.為此，德國(guó)政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。
2004年，德國(guó)開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大規(guī)模革新。醫(yī)改的原則是在堅(jiān)持團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)國(guó)民對(duì)醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵(lì)投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計(jì)劃，另一方面要求投保人個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。
二、德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)
1990年，統(tǒng)一后的德國(guó)人口自然增長(zhǎng)率為零。連續(xù)20年人口的負(fù)增長(zhǎng)致使人口數(shù)量減少，人口老化嚴(yán)重，65歲以上老人占全國(guó)人口的15%.據(jù)德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)字，2006年，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)7137萬人和848萬人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬人，其中2／3是75歲以上的老年人。在德國(guó)，74歲以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社會(huì)提供護(hù)理服務(wù)，這些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在養(yǎng)老院中。由于人口老齡化，德國(guó)于1994年又頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，成為繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)四大險(xiǎn)種之后的“第五大支柱”險(xiǎn)種。
�。ㄒ唬┑聡�(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容
德國(guó)法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)是逐步實(shí)施的，從1995年1月1日開始交納保險(xiǎn)費(fèi)，同年4月1日起開始提供與家庭醫(yī)療有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，這是第一階段；從同年6月1日起，開始提供與規(guī)定醫(yī)療有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，此為第二階段。
1.護(hù)理保險(xiǎn)的宗旨
護(hù)理保險(xiǎn)的宗旨主要有兩點(diǎn)：第一，社會(huì)互助與個(gè)人自助。社會(huì)保險(xiǎn)體系中的責(zé)任主體是由國(guó)家成立的自制性社會(huì)組織，即社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人、單位和國(guó)家三方共同負(fù)責(zé)，其中個(gè)人與單位承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用超過2／3，國(guó)家財(cái)政解決剩下的費(fèi)用；第二，收支定價(jià)制和風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)制。社會(huì)保險(xiǎn)采用收支定價(jià)制，把現(xiàn)收的保費(fèi)收入用于支付當(dāng)期的保費(fèi)支出，其中社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行代際互助，即一代人為上一代人買單，由在職雇員與雇主繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用支付相同時(shí)期退休勞動(dòng)者的養(yǎng)老保險(xiǎn)金。
2.護(hù)理對(duì)象與護(hù)理需求的分類
國(guó)家官員、法官和職業(yè)軍人由國(guó)家負(fù)責(zé)，他們患病和需要護(hù)理時(shí)有專門人員負(fù)責(zé)并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。除此之外的所有公民則納入法定護(hù)理保險(xiǎn)體系。護(hù)理分為在宅和住院護(hù)理兩大類，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。護(hù)理按需要強(qiáng)度分成3類：第一類主要是指在個(gè)人飲食、衛(wèi)生、日常行動(dòng)方面1周至少需要幾次服務(wù)，比基本醫(yī)護(hù)的時(shí)間多；第二類主要是指1天至少需要3個(gè)不同的時(shí)間內(nèi)3次服務(wù)，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多了2次，并1周需幾次家務(wù)服務(wù)；第三類是指需日夜服務(wù)并1周需幾次家務(wù)服務(wù)，每天至少5次，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多4次。
3.護(hù)理保險(xiǎn)的給付
在宅護(hù)理實(shí)物待遇給付第1類、第2類、第3類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護(hù)理補(bǔ)貼第1類、第2類、第3類分別是400馬克、800馬克、1300馬克；在院護(hù)理金從2500馬克到3300馬克不等，而護(hù)理院的食宿等需投保者自理，平均約每月1500馬克。截止2005年初，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)到7137萬人和848萬人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬人。
（二）護(hù)理保險(xiǎn)的管理與就業(yè)
為了提高護(hù)理管理水平，德國(guó)頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，對(duì)護(hù)理職業(yè)提出了更高的要求。德國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理組織相當(dāng)嚴(yán)密，醫(yī)院設(shè)立護(hù)理院長(zhǎng)或護(hù)理部主任，只有接受過護(hù)理高等教育和管理專業(yè)訓(xùn)練的人才有資格擔(dān)任。護(hù)理人員除護(hù)理院長(zhǎng)（主任）外，還有護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、助理護(hù)士4個(gè)級(jí)別。注冊(cè)護(hù)士以上資格的護(hù)理人員才能直接護(hù)理患者，助理護(hù)士只能為護(hù)士或醫(yī)師做一些準(zhǔn)備和協(xié)助配合工作。按照規(guī)定，住院護(hù)理的3類護(hù)理患者除護(hù)理時(shí)間不同以外，護(hù)、患比也很不相同，例如3類患者為1人最多護(hù)理4人。另外，護(hù)理管理的監(jiān)控系統(tǒng)也很先進(jìn)，各病區(qū)都有終端與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)，護(hù)理院長(zhǎng)或主任每天都要審閱各科室的護(hù)理信息，還可隨時(shí)開通監(jiān)控電視系統(tǒng)觀察各科室護(hù)士的工作情況，并能與各病區(qū)雙向交流，應(yīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要求及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員等。
護(hù)理專業(yè)化的發(fā)展促進(jìn)了護(hù)理教育的多元化。德國(guó)的護(hù)理教育已有160余年的歷史。目前，德國(guó)的護(hù)理教育有3個(gè)層次：中專、專科培訓(xùn)、大學(xué)本科。德國(guó)的護(hù)理教育以中專為主，現(xiàn)有公立護(hù)士學(xué)校943所，接受護(hù)理教育的最低要求是完成10年的基礎(chǔ)教育，入學(xué)年齡為17周歲。德國(guó)的繼續(xù)護(hù)理教育，也稱�？婆嘤�(xùn)，主要是為臨床培養(yǎng)專科護(hù)士，其資格由地方政府予以確認(rèn)。全國(guó)已有50所護(hù)士學(xué)校開設(shè)了繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)，所設(shè)專業(yè)主要有重癥監(jiān)護(hù)、精神科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和公共衛(wèi)生等。德國(guó)的大學(xué)護(hù)理教育起步較晚，1992年開設(shè)了護(hù)理科學(xué)、護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理管理學(xué)的學(xué)士專業(yè)，但發(fā)展比較快，目前有七八所大學(xué)招收本科生。
護(hù)士就業(yè)人數(shù)的增加是《護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施后的最直接也是最明顯的結(jié)果。據(jù)保險(xiǎn)公司估算，這個(gè)法規(guī)為護(hù)士增加了2萬個(gè)新的就業(yè)崗位。
三、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示
護(hù)理保險(xiǎn)是適應(yīng)人口老齡化發(fā)展的一項(xiàng)重要應(yīng)對(duì)措施。我國(guó)已經(jīng)步入了老齡化社會(huì)，加之實(shí)行計(jì)劃生育政策，大中城市“四二一”的家庭結(jié)構(gòu)比較普遍，以家庭養(yǎng)老的方式難以滿足社會(huì)需求。而我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)則剛剛起步，處于供求脫節(jié)狀態(tài)。隨著需求和供給很多因素的變化，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)將會(huì)是一個(gè)非常具有發(fā)展?jié)摿Φ谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)逐步發(fā)展并完善。
應(yīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)法制化。首先，建立社會(huì)保險(xiǎn)體系，堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)制度法制化。德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法律已經(jīng)形成完整的體系，這個(gè)體系不僅包括原則性的指導(dǎo)思想，也包括具體細(xì)致的制度規(guī)定。這種做法體現(xiàn)了法治國(guó)家的特征。我國(guó)實(shí)行依法治國(guó)，公民和企業(yè)的權(quán)利受憲法和法律的保護(hù)。因此，社會(huì)保險(xiǎn)制度法制化是建立規(guī)范的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須遵循的基本原則。從運(yùn)行層面看，社會(huì)保險(xiǎn)制度在全國(guó)應(yīng)該是統(tǒng)一的，在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該是穩(wěn)定的，只有法律才能保障這個(gè)要求。其次，社會(huì)保障水平要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不允許為社會(huì)提供很高的保障水平。因此，建立國(guó)家有限責(zé)任、個(gè)人保障充分這一可持續(xù)并且可承受的社會(huì)保障體系是必要的。在一開始建立社會(huì)保障體系的時(shí)候，就要明確基本思路，盡量明確法定社會(huì)福利的范圍、程度和占財(cái)政負(fù)擔(dān)的比重。再次，要建立高效率、低成本運(yùn)行的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這是做好社會(huì)保險(xiǎn)
鑒于我國(guó)人口老齡化程度嚴(yán)重、護(hù)士就業(yè)困難、護(hù)理教育重視專業(yè)知識(shí)，以及醫(yī)院護(hù)理存在“效益至上”的現(xiàn)狀，我們可以從德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)與護(hù)理事業(yè)中得到一些啟示：第一，在立法和政策制定過程中要充分考慮老齡化和部分就業(yè)的社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。我國(guó)社會(huì)老齡化的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，在人口眾多的情況下充分就業(yè)也不可能，在當(dāng)前社會(huì)保障制度建設(shè)和社會(huì)保險(xiǎn)立法的過程中，需要對(duì)此充分注意；第二，社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障工作的一部分，屬于中央政府職權(quán)，應(yīng)納入中央財(cái)政管理。社會(huì)保障面向全體公民，在全國(guó)范圍內(nèi)制度、標(biāo)準(zhǔn)都是統(tǒng)一的。因此，中央政府應(yīng)負(fù)責(zé)全社會(huì)的社會(huì)保障工作。可以借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，但要進(jìn)行試點(diǎn)，在一些人口老齡化程度嚴(yán)重的大城市，如上海、北京先進(jìn)行商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，然后實(shí)行社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
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