青島新醫(yī)療保險政策實施內(nèi)容
倍受關(guān)注的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將于2015年1月1日正式實施。12月31日，市人社局出臺《關(guān)于實施<青島市社會醫(yī)療保險辦法>有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)。作為實施《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的配套實施細則之一，《通知》對醫(yī)保新辦法實施過程中有關(guān)政策和經(jīng)辦規(guī)定進行了補充和明確，對參保與繳費、基金財務管理、社會醫(yī)療保險待遇管理、醫(yī)保業(yè)務管理、新舊制度平穩(wěn)過渡等問題做出具體規(guī)定。其中確定，2015年居民大病醫(yī)療保險起付標準按20000元執(zhí)行，職工醫(yī)保大病醫(yī)療保險起付標準按15000元執(zhí)行。過渡期內(nèi)，對原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，按照就高原則享受總體待遇。
參保人持社�？ň歪t(yī)結(jié)算
從2015年起，參保人持社會保障卡就醫(yī)、購藥實行全市定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。未申領或啟用加載金融功能社會保障卡的原城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人，原勞動保障卡和居民醫(yī)�？ǹ梢岳^續(xù)使用。原新農(nóng)合人員則須持新辦理的社會保障卡或臨時卡辦理醫(yī)保身份確認和費用結(jié)算。尚未辦理社會保障卡的原新農(nóng)合人員請抓緊到參保地指定的發(fā)卡銀行辦理申領手續(xù)。
為了防止投機參保，同時兼顧老百姓基本醫(yī)療保障，《通知》對非本市戶籍靈活就業(yè)人員參加社會醫(yī)療保險作出如下規(guī)定：“自2015年1月1日起，非本市戶籍的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員參加本市職工社會醫(yī)療保險，需在本市參加職工基本養(yǎng)老保險累計滿1年后方可申請;此前已經(jīng)參保繳費的可繼續(xù)參保繳費�！�
居民醫(yī)保職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員住院分娩可享報銷
《青島市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保參保人及職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員可以按規(guī)定享受一定的住院分娩醫(yī)療費報銷待遇�！锻ㄖ愤M一步明確，居民醫(yī)保參保人住院分娩醫(yī)療費支付標準為800元，職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員的為1000元。醫(yī)療費總額達不到支付標準的.，按實際醫(yī)療費支付。另外，住院分娩醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險支付限額，個人負擔部分不納入大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助范圍。住院分娩有合并癥的，治療合并癥發(fā)生的費用按社會醫(yī)療保險住院待遇標準支付。
如果上述人員配偶符合《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》相關(guān)規(guī)定條件，且本人住院分娩醫(yī)療費報銷金額低于其配偶應享受生育補助金標準的，由生育保險基金按規(guī)定予以補足差額。
大病醫(yī)保起付標準分兩檔
大病醫(yī)療保險是對參保人統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的個人負擔累計達到一定額度后再給予一定比例報銷的一項制度。《青島市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，“大病醫(yī)療保險起付標準由市人力資源社會保障行政部主管部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險資金以收定支的原則測算確定”�！锻ㄖ反_定，2015年居民大病醫(yī)療保險起付標準按20000元執(zhí)行，職工醫(yī)保大病醫(yī)療保險起付標準按15000元執(zhí)行。
用人單位整體欠費職工待遇由單位負擔
《通知》規(guī)定，用人單位整體欠繳職工社會保險費的，欠繳期間其在職職工醫(yī)療保險待遇由單位按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以負擔;單位整體補交后，按規(guī)定與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。其中，整體欠繳單位的退休人員、在職死亡人員，在單位和個人按規(guī)定補齊社會保險費后，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可以按規(guī)定報銷。另外，與整體欠繳單位解除或終止勞動關(guān)系的人員，在單位和個人按規(guī)定補齊社會保險費6個月后，可以補報醫(yī)療費。
過渡期原城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人待遇就高享受
為保證新舊制度平穩(wěn)過渡，《通知》規(guī)定，原新農(nóng)合參保人員醫(yī)療費均以2015年1月1日為限，此前發(fā)生的醫(yī)療費仍按原政策規(guī)定報銷，此后醫(yī)療費統(tǒng)一按新政策執(zhí)行。
另外，對原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，由于醫(yī)療年度設置辦法發(fā)生變化，由原來個人不同醫(yī)療年度改為統(tǒng)一自然年度，啟動年度牽涉住院和門診大病起付標準和報銷額度累加計算問題。為確保平穩(wěn)過渡，按照不增加患者負擔、總體待遇就高的原則，對原醫(yī)療年度跨2015年1月1日的患者制定了統(tǒng)一過渡方案：住院次數(shù)累加到新年度計算起付標準;在2014醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費合并到新年度計算起付標準;在2014醫(yī)療年度內(nèi)負擔的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用和統(tǒng)籌范圍外費用，分別合并到2015年度計算大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助的起付標準;在2014醫(yī)療年度內(nèi)已經(jīng)享受的住院和門診大病報銷待遇，不抵減2015年度報銷額度。
關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)范圍問題，文件對《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施初期的定點醫(yī)療機構(gòu)管理作出了原則規(guī)定，原城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)暫時納入社會醫(yī)療保險定點管理，以后逐步按照相關(guān)規(guī)定進行規(guī)范管理。從2015年1月1日起，符合條件的原城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)均可接收參保人就醫(yī)。
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