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有關(guān)中國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考
一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景
改革開放特別是1990年以來,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響,醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是,社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。
1.國(guó)際背景。當(dāng)前,全球化發(fā)展進(jìn)程加快,尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì),探索世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律,參考借鑒工業(yè)化國(guó)家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn),建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期,德國(guó)俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度,二戰(zhàn)以后歐美“福利國(guó)家”體制形成,英國(guó)為代表的國(guó)民健康服務(wù)制度(NHS),德國(guó)為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度,北歐各國(guó)為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障,美國(guó)為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度,各種各樣制度模式并存共生。1956年,日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國(guó)民健康保險(xiǎn)制度框架,并于1958年頒布國(guó)民健康法,經(jīng)過四年國(guó)民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng),1961年日本建立覆蓋全國(guó)100%全民健康保險(xiǎn)制度 。1989年,韓國(guó)政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是,韓國(guó)政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi),又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障(主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù))、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 。1983年,新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃,為全體國(guó)民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃,全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立,構(gòu)成全民性健康保障制度 。1995年,中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,改善公民健康狀況,臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明,全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 。2001年,剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國(guó)政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃,又稱“30銖計(jì)劃”,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo),標(biāo)志泰國(guó)進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 。實(shí)踐證明:全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國(guó),建立全民醫(yī)療保障制度是中國(guó)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。
2.國(guó)內(nèi)背景。改革開放以前,在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,中國(guó)政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度,某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度,盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平,但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度,極大地改善了中國(guó)人民的健康狀況,提高了生活質(zhì)量。當(dāng)前,中國(guó)社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程中,社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng),社會(huì)矛盾沖突加劇,當(dāng)代中國(guó)社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾,特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。
目前,在中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來源和籌資渠道之中,來自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過高,嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi),“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生,極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性,又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí),改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念,培養(yǎng)文明、健康的生活方式,降低健康的危險(xiǎn)因素,改變不文明的行為習(xí)慣,改善生活狀況。總之,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考,更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧,迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角,因?yàn)闊o論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與健康狀況,還是將衛(wèi)生政策提高到“國(guó)策”地位,目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考
1.政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較,印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限,但大多傾向于窮人,而中國(guó)政府投入雖然并不少,但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來,中國(guó)的醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng),總醫(yī)療支出占GDP的比例從1998年的4.7%上漲到2003年的5.6%;而印度的醫(yī)療支出占GDP的比例卻逐年下降,從1998年占GDP的5.2%下降到2003年的4.8%。在政府醫(yī)療支出方面,中國(guó)的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度,而中國(guó)的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面,中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低,但是上升趨勢(shì)比印度明顯。
中國(guó)政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的,然而,印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中,在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位,原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方,衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國(guó)的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民,沒有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國(guó)政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院,越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多,這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。
筆者認(rèn)為,建立中國(guó)全民醫(yī)保的同時(shí),政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入,使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任;政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理,政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢?guó)情和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。
2.各主管部門權(quán)限。目前,中國(guó)衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán),中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問題。近年來,城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問題普遍存在,給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時(shí),會(huì)遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象,讓一個(gè)部門來管理,問題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu),衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況,醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣,就理順了醫(yī)療參保機(jī)制,保證了居民順利就醫(yī)[13]。
以加拿大為例,加拿大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管,聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面,聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過中央下?lián)茴A(yù)算,而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面,省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理,省級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源,因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判,制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外,加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院,地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有,但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對(duì)中國(guó)的實(shí)際,界定各主管部門的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。
3.制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小,對(duì)每個(gè)人一視同仁,對(duì)待人們是無歧視和無差異的,這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日,世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng):改善績(jī)效》,全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后,對(duì)這些國(guó)家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名,中國(guó)在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面,位居尼泊爾、越南之后,排名一百八十八位,倒數(shù)第四,與巴西,緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在最后,被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑,我們都不難看出,中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí),要確立“建立和完善制度,制度覆蓋人人;加快擴(kuò)面,絕大多數(shù)人能夠參!钡幕驹瓌t。確保制度低水平、廣覆蓋、;尽⒍鄬哟、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言,這里說的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平,不是繳費(fèi)水平的公平,不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平,也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。
筆者認(rèn)為,全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個(gè)層面的意思:一是追求給付水平的公平;二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生,極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性,又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí),改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀
念,培養(yǎng)文明、健康的生活方式,降低健康的危險(xiǎn)因素,改變不文明的行為習(xí)慣,改善生活狀況;反過來,健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。
4.全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想,可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體:一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生(不含在職受教育者);二是城鎮(zhèn)居民(國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員);三是農(nóng)村居民[16]。
第一,在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為,應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群,可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū),貧困家庭的本項(xiàng)支出,則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。
第二,城鎮(zhèn)居民。中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈,但個(gè)人繳費(fèi)能力有限。可喜的是,勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策,并將困難企業(yè)和國(guó)有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí),將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體,如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無支付能力的群體,則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。
第三,農(nóng)村居民。2004年1月13日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來看,它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國(guó)現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為,可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上,按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū),建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性,有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。
5.全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國(guó)情因素的情況下,筆者認(rèn)為,盡快建立起“全民醫(yī)!钡幕緲(gòu)架,即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))”四個(gè)層次,盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊,社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異,但卻可以在現(xiàn)有條件下,做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障,尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此,建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國(guó)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上,應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位;而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支,由參保人員自行承擔(dān),或者通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決,參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為,國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上,組織專家對(duì)“全民醫(yī)!狈桨高M(jìn)行研究和論證,盡早出臺(tái),加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)!背晒(shí)施之日,“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn),這無疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。
三、結(jié)論
全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病,抵御疾病風(fēng)險(xiǎn),降低公民的疾病負(fù)擔(dān),醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用,這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式,要確定衛(wèi)生政策的“國(guó)策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國(guó)家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位,使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑,最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。
總之,我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是:在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平,滿足國(guó)民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求,向全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展,不斷提高保障程度,增加保障項(xiàng)目的多樣化,切實(shí)提高國(guó)民的健康水平,建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度[18]。
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