中國全民醫(yī)療保險制度的思考

時間：2022-07-03 04:01:11 醫(yī)療保險我要投稿

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有關中國全民醫(yī)療保險制度的思考

　　一、建立全民醫(yī)療保險制度的背景

有關中國全民醫(yī)療保險制度的思考

　　改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發(fā)空前未有的社會反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個體制改革與發(fā)展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。

　　1.國際背景。當前，全球化發(fā)展進程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務體系發(fā)展的普遍趨勢，探索世界各國衛(wèi)生服務發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設計的歷史經(jīng)驗，建立全民醫(yī)療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫(yī)療保險制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度(NHS)，德國為代表的醫(yī)療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調(diào)的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務”包括在社會福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務、住房、社會保障(主要為老年人、殘疾人、兒童服務)、婦女發(fā)展界定為社會福利。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度。1995年，中國臺灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險制度，大大擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫(yī)療保險制度實施經(jīng)驗證明，全民醫(yī)療保險制度是解決健康不公平的最好方法。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期。實踐證明：全民醫(yī)療保險和全民健康保障制度是人類社會醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會的發(fā)展趨勢。

　　2.國內(nèi)背景。改革開放以前，在計劃經(jīng)濟體制下，中國政府建立公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量。當前，中國社會正處于由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的過程中，社會現(xiàn)代化、經(jīng)濟體制改革、社會結構轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務體系的沖突。社會現(xiàn)代化風險、社會結構轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟社會體制改革、社會利益關系調(diào)整、價值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關系中，醫(yī)患關系結構性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

　　目前，在中國衛(wèi)生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫(yī)療消費，“有病不就醫(yī)、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質(zhì)、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

　　二、對全民醫(yī)療保險制度的幾點思考

　　1.政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長，總醫(yī)療支出占GDP的比例從1998年的4.7%上漲到2003年的5.6%;而印度的醫(yī)療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2%下降到2003年的4.8%。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫(yī)療支出方面，中國的個人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

　　中國政府在醫(yī)療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務的需方，衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，對醫(yī)院的補貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關醫(yī)療的財政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

　　筆者認為，建立中國全民醫(yī)保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任;政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監(jiān)督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經(jīng)驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據(jù)。

　　2.各主管部門權限。目前，中國衛(wèi)生、勞動保障等幾個部門對醫(yī)保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地無法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機構，衛(wèi)生部門、勞動保障部門就不會出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫(yī)療參保機制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

　　以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)實行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔的費用并不通過中央下?lián)茴A算，而是把個人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機構按規(guī)定對各省衛(wèi)生事業(yè)進行調(diào)控與管理，省級衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務的數(shù)量和質(zhì)量。省級部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會進行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務的價格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機構主要有大學醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發(fā)展全民醫(yī)療保險制度意義重大。

　　3.制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》，全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后，對這些國家的衛(wèi)生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統(tǒng)計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險制度的確在很大程度上有失公平。

　　在全民醫(yī)保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人;加快擴面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫(yī)療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。

　　筆者認為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平;二是追求服務可及性的公平。全民醫(yī)療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀

　　念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況;反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會為經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展奠定社會基礎。

　　4.全民醫(yī)保保險對象。曾經(jīng)有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生(不含在職受教育者);二是城鎮(zhèn)居民(國家機關、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員);三是農(nóng)村居民[16]。

　　第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫(yī)療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。

　　第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動者。實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限�？上驳氖�，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續(xù)推進混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險。大多數(shù)省市在貫徹此項政策的同時，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴大至更多社會群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮(zhèn)無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。

　　第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農(nóng)民自身負擔的醫(yī)療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現(xiàn)有模式的基礎上，按農(nóng)村所處的發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化。

　　5.全民醫(yī)保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補助—補充醫(yī)療保險(商業(yè)醫(yī)療保險)”四個層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔方地位;而對于超出基本醫(yī)療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調(diào)研的基礎上，組織專家對“全民醫(yī)�！狈桨高M行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫(yī)保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實現(xiàn)構建和諧社會的最終目標。

　　三、結論

　　全民醫(yī)療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會穩(wěn)定的“社會安全閥”重要作用，這對經(jīng)濟社會發(fā)展作出巨大歷史貢獻。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

　　總之，我們的戰(zhàn)略目標就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實現(xiàn)醫(yī)療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。

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