醫(yī)療保險(xiǎn)改革之路精選
[摘 要] 改革中國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移體系，必須發(fā)展具有一致性的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)作模式。
一、前言
目前，中國(guó)的醫(yī)療保障體系包括風(fēng)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)(包括商業(yè)保險(xiǎn)公司，也包括社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、民眾和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主要部分。要發(fā)展醫(yī)療保障體系可持續(xù)運(yùn)作模式，就要平衡各部門之間的經(jīng)濟(jì)誘因。對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)這種平衡，正是改革中國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移體系的第一步。
在中國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)保障部門的合作剛剛起步，商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)始參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案。一些保險(xiǎn)公司已擔(dān)當(dāng)?shù)谌焦芾碚�，協(xié)助地方政府更有效率地提供社會(huì)保險(xiǎn)方案；另外一些保險(xiǎn)公司更愿意承擔(dān)醫(yī)療融資風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的更有效合作，以構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。
保險(xiǎn)業(yè)的參與可以提高民眾得到醫(yī)療服務(wù)的可及性，并降低城鄉(xiāng)的差異。政府可通過(guò)法規(guī)、推出稅務(wù)優(yōu)惠或保費(fèi)補(bǔ)貼等手段，擴(kuò)大參保人口，幫助解決逆選擇。但要同時(shí)鼓勵(lì)在保險(xiǎn)產(chǎn)品中加入控制賠付的機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司有經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)與醫(yī)院及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)，以尋求最具成本效益的方案。在醫(yī)療融資體制中，市場(chǎng)力量可以成為重要且寶貴的工具。
要完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，中國(guó)仍須克服諸多困難。目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司只能通過(guò)地方政府有關(guān)部門間接參與城鎮(zhèn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這并不是最好的安排，各方的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)還需要理順。要避免社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司要共建一個(gè)具一致性、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。
衛(wèi)生系統(tǒng)自身應(yīng)不斷完善，減低不必要的服務(wù)和相關(guān)的保險(xiǎn)賠付。經(jīng)濟(jì)誘因的不協(xié)調(diào)，最終妨礙融資模式的有效運(yùn)作。按當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式，容易造成風(fēng)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不一致的行為。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)希望提高來(lái)自醫(yī)療費(fèi)用的收入，而風(fēng)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)則疲于應(yīng)付不斷高漲的賠付率。應(yīng)改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)與保行為的一致性，誘導(dǎo)正確醫(yī)療行為，發(fā)展新型醫(yī)保合作模式。
要建成一個(gè)具協(xié)調(diào)性的模式，相關(guān)各方應(yīng)該共同致力于增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)運(yùn)營(yíng)的軟硬件設(shè)施建設(shè)。政府可以鼓勵(lì)建立第三方管理機(jī)構(gòu)，以提高行業(yè)運(yùn)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)。中央政府可以采取必要的政策，包括建立適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)和法規(guī)，將商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與作為醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作的.指導(dǎo)原則之一。中國(guó)的政商醫(yī)保合作可以成為其它發(fā)展中國(guó)家的參考模式。有關(guān)部門和行業(yè)組織應(yīng)加強(qiáng)合作，實(shí)施新型衛(wèi)生保健的綜合發(fā)展策略。
二、中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)狀
商業(yè)健康保險(xiǎn)是中國(guó)衛(wèi)生保障架構(gòu)的一個(gè)重要部分。根據(jù)2003年衛(wèi)生部的調(diào)查，約6%的城鎮(zhèn)人口及8%的農(nóng)村人口已購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在1999年—2006年期間，健康保險(xiǎn)(包括重大疾病及醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn))保費(fèi)總額的年均增長(zhǎng)率達(dá)40%。尤其在2001年中國(guó)入世后，保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)放帶來(lái)健康保險(xiǎn)保費(fèi)的顯著增長(zhǎng)。短短幾年間，商業(yè)保險(xiǎn)公司(多為國(guó)內(nèi)公司)在市場(chǎng)推出超過(guò)千種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。保費(fèi)增長(zhǎng)說(shuō)明：由商業(yè)原則運(yùn)作的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制極受民眾歡迎，預(yù)計(jì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口覆蓋率在2007年將會(huì)進(jìn)一步提高。見(jiàn)圖1。
商業(yè)健康保險(xiǎn)一般是由人壽保險(xiǎn)公司提供，健康保費(fèi)種類與其壽險(xiǎn)組合密切相關(guān)。例如，那些在個(gè)人市場(chǎng)擁有較大市場(chǎng)份額的保險(xiǎn)公司預(yù)計(jì)將獲得更多來(lái)自附加保單的保費(fèi)。自2002年年底以來(lái)，產(chǎn)險(xiǎn)公司亦獲準(zhǔn)銷售短期健康保險(xiǎn)保單。過(guò)去兩年，在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的鼓勵(lì)下，專業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛成立。中國(guó)首家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司，于2005年開(kāi)始作為獨(dú)立實(shí)體接納保費(fèi)收入。截至2006年，中國(guó)共有4家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。廣大的中國(guó)市場(chǎng)已經(jīng)吸引了一些國(guó)外大型的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司落腳。
(一)補(bǔ)償型計(jì)劃仍存在困難
2006年中期，中國(guó)保監(jiān)會(huì)與瑞士再保險(xiǎn)公司對(duì)中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)研，對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中份額較大的保險(xiǎn)公司進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該問(wèn)卷對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保費(fèi)收入、賠付及投保人數(shù)等重要數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集及分析，也把初步的研究成果向保險(xiǎn)業(yè)界、專家代表公布并展開(kāi)討論，以提高研究結(jié)論的真實(shí)性，加深了對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)前狀況的了解，提供了就健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有據(jù)可依的觀點(diǎn)。
2005年，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)中，70%與個(gè)人業(yè)務(wù)有關(guān)。此外，超過(guò)70%的個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作為壽險(xiǎn)保單的附加險(xiǎn)出售。按保費(fèi)計(jì)算，81%的個(gè)人健康業(yè)務(wù)來(lái)自重大疾病保險(xiǎn)計(jì)劃，這類保險(xiǎn)無(wú)需支付實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用即可進(jìn)行索賠。在中國(guó)，大多數(shù)長(zhǎng)期重大疾病計(jì)劃為人壽保險(xiǎn)計(jì)劃的一部分，需要提前償付部分或全部身故賠償責(zé)任。
相反，2005年費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)占團(tuán)體健康險(xiǎn)市場(chǎng)的90%。這些保單按機(jī)構(gòu)單位編制，承保對(duì)象為私營(yíng)及國(guó)營(yíng)企業(yè)的雇員。商業(yè)保險(xiǎn)公司亦與地方政府合作推行企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，成為推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)保的重要一員�？墒�，當(dāng)前個(gè)人市場(chǎng)保單中費(fèi)用補(bǔ)償型計(jì)劃占比較低，主要原因還是經(jīng)營(yíng)個(gè)人費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品普遍成本較高，重大疾病保單價(jià)值看似較高，加上社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍可能與商業(yè)健康保險(xiǎn)相近。見(jiàn)圖2。
2005年，個(gè)人費(fèi)用補(bǔ)償計(jì)劃、定額給付計(jì)劃及重大疾病保單的新增保費(fèi)分別為每單756元、459元及2191元。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)仍處于萌芽階段，產(chǎn)品不斷更新。各公司之間每份保單的保費(fèi)收入也相差極大。就費(fèi)用補(bǔ)償型計(jì)劃而言，6家公司個(gè)險(xiǎn)新單的每單保費(fèi)從192元-2757元不等，基本反映了這些公司提供的產(chǎn)品保障內(nèi)容的差別。見(jiàn)圖3。
重大疾病保險(xiǎn)的利潤(rùn)看似很高，但這些產(chǎn)品長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)價(jià)值還不是太成熟。重大疾病計(jì)劃的平均保費(fèi)通常較高，對(duì)以追求保費(fèi)規(guī)模的保險(xiǎn)公司特別有吸引力。此外，經(jīng)營(yíng)重大疾病產(chǎn)品對(duì)管理的要求相比涉及到醫(yī)療開(kāi)支的產(chǎn)品而言要低得多。
目前，費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品的收益率對(duì)保險(xiǎn)公司而言并不太有吸引力。平均而言，個(gè)人及團(tuán)體補(bǔ)償型計(jì)劃保單組的賠付率要高于定額給付計(jì)劃業(yè)務(wù)。在賠償環(huán)節(jié)內(nèi)，團(tuán)體業(yè)務(wù)的索賠率高于個(gè)人業(yè)務(wù)。也就是說(shuō)，團(tuán)體及個(gè)人費(fèi)用補(bǔ)償型計(jì)劃在中國(guó)市場(chǎng)中盈利性很低。據(jù)了解，一些短期保單(主要是團(tuán)體保險(xiǎn))的賠付率超過(guò)100%。
(二)政策環(huán)境不明朗
盡管商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)模迅猛發(fā)展，但多數(shù)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的保障范圍局限于重大疾病而不是醫(yī)療費(fèi)用。從公共政策角度去看，以重疾或其它定額給付計(jì)劃代替費(fèi)用補(bǔ)償型計(jì)劃未必是最好的解決方案。此外，在當(dāng)前政策下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面對(duì)的政策環(huán)境不明朗，社保與商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍分工不清楚，限制了它仃樹(shù)整個(gè)社會(huì)保障系統(tǒng)的貢獻(xiàn)。
1998年，國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。到2005年底，覆蓋了1億的城鎮(zhèn)職工與3700萬(wàn)退休職工，約占國(guó)家人口的1／10。按十一五規(guī)劃，政府希望到2010年把覆蓋人口擴(kuò)大到3億。
在其它以全民健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療計(jì)劃的目的，一般是提供補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目，如非緊急手續(xù)。在中國(guó)，政府還未為強(qiáng)制性社保與自愿性的商業(yè)保險(xiǎn)作區(qū)分和界定。在當(dāng)前政策下，商業(yè)保險(xiǎn)公司只能通過(guò)地方部門間接參與城鎮(zhèn)地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。
另外，可能因?yàn)椤按笳庇^念，一些地方部門有加大經(jīng)營(yíng)規(guī)模、超越基本范圍、強(qiáng)制補(bǔ)充保險(xiǎn)并自我經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象，這與國(guó)際潮流相違，限制了商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)國(guó)家社會(huì)保障體系的貢獻(xiàn)。
(三)推動(dòng)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作
2006年6月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《若干意見(jiàn)》)明確指出，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分�！度舾梢庖�(jiàn)》并沒(méi)有詳細(xì)提供具體的方法，其中一個(gè)可行的模式是政商部門合作模式，邀請(qǐng)保險(xiǎn)公司管理政府主導(dǎo)的保險(xiǎn)計(jì)劃。另外，政府可以清楚界定社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，結(jié)合市場(chǎng)力量，建立多層次的醫(yī)療保障機(jī)制。
保險(xiǎn)公司可利用其專業(yè)知識(shí)，來(lái)推行社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。山東省的一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司在控制醫(yī)療費(fèi)用方面作出了重大貢獻(xiàn)。鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)標(biāo)保險(xiǎn)合約、實(shí)施定額支付方法及藥品報(bào)銷目錄系統(tǒng)，有助于控制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。盡管有證據(jù)表明保險(xiǎn)公司可有效推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃的實(shí)施，但目前商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的范圍和規(guī)模仍然有限。見(jiàn)圖4。
中國(guó)實(shí)際上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省廈門市，中國(guó)太平洋保險(xiǎn)有限公司自1998年起協(xié)助社保機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)職工提供大病補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工每人提取53元購(gòu)買一份保險(xiǎn)，在保單年期內(nèi)可獲得5萬(wàn)元以上的醫(yī)療開(kāi)支的賠償。太平洋保險(xiǎn)在頭幾年曾承擔(dān)此項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，但因?yàn)榻?jīng)營(yíng)虧損最終令該公司決定以第三方管理者的身份經(jīng)營(yíng)。根據(jù)最近安排，為了提升第三方管理者的賠付管理能力，太平洋保險(xiǎn)在這方面的收益是按當(dāng)年的統(tǒng)籌資金的經(jīng)營(yíng)效果計(jì)算，然而由于缺乏法定權(quán)力，其改變醫(yī)院診斷決定的能力仍然十分微弱。
在河南新鄉(xiāng)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合中也成為第三方管理者。中國(guó)人壽收取保費(fèi)總額的2%作為管理費(fèi)，利用其自身資源給醫(yī)院職工進(jìn)行理賠培訓(xùn)，同時(shí)投資于專門的軟件用于連接醫(yī)院各終端。同時(shí)，中國(guó)人壽可以通過(guò)分析340萬(wàn)人的電子形式的索賠數(shù)據(jù)，成為一種無(wú)形資產(chǎn)。
新鄉(xiāng)和廈門，以及其它的地方經(jīng)驗(yàn)展示了政府如何利用保險(xiǎn)公司在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生融資改革中的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)激烈的環(huán)境下經(jīng)營(yíng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的效率要比公共部門高。通過(guò)將醫(yī)療衛(wèi)生基金的管理和索賠控制及理賠外包給商業(yè)保險(xiǎn)公司，政府能專心執(zhí)行其監(jiān)管者的職能。
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