商業(yè)醫(yī)療保險需要什么樣的服務(wù)
越來越多的創(chuàng)業(yè)公司看到了C端收費的難度，轉(zhuǎn)攻保險公司，試圖以幫助保險公司降低風(fēng)險、節(jié)省費用為出發(fā)點，讓保險公司最終掏錢。在轉(zhuǎn)型路上比較多的有兩類公司，一種是以數(shù)據(jù)為出發(fā)點，通過分析和模型來評估風(fēng)險；另一種則是慢病管理，希望從疾病入手，影響治療流程和效果，最終達到控費效果。
這兩類公司面臨的共同問題有兩個。一是操作模式個性化程度較高，意味著操作成本會變高，而適應(yīng)人群有限。二是對支付方來說，直接經(jīng)濟效益并不明確。
那么，支付方到底愿意為什么樣的模式服務(wù)？美國市場是否有成熟經(jīng)驗可以借鑒？而在中國這個醫(yī)療保險尚未真正開始發(fā)展的市場，保險還未出現(xiàn)量的飛躍，怎么能夠支撐起后續(xù)嫁接的服務(wù)？目前現(xiàn)階段市場條件下，什么才是有可能和保險公司契合的模式？
一、數(shù)據(jù)分析
對于購買者來說，保險的本質(zhì)仍然是保障，數(shù)據(jù)分析和疾病干預(yù)更多是保險公司端處于營銷、費用控制目的所進行的項目，是一種服務(wù)的輔助手段，在缺乏優(yōu)質(zhì)保障和會員基數(shù)的情況下，靠數(shù)據(jù)分析作為噱頭并不能直接帶來用戶對保障的接受度，進而做大量。
如果數(shù)據(jù)分析作為單獨的第三方服務(wù)，想要賣給保險公司，則面臨這樣幾個尷尬之處。首先，用戶數(shù)據(jù)尤其是疾病數(shù)據(jù)是保險公司的核心資產(chǎn)，通過第三方去分析的安全性低，不是首選方式。其次，數(shù)據(jù)分析得出的結(jié)果，比如高風(fēng)險人群以及風(fēng)險點，必須轉(zhuǎn)化為后續(xù)的行動，這種行動涉及到結(jié)合臨床治療的服務(wù)，比如健康跟蹤和意見，專業(yè)的疾病控制計劃，用藥干預(yù)等。這些項目的涉及需要極其專業(yè)的醫(yī)學(xué)能力，以及和醫(yī)院、醫(yī)生結(jié)合的通道，尤其是通道并不容易建立。
即便保險公司愿意向第三方公開自己會員的疾病數(shù)據(jù)（事實上這種可能性很�。瑪�(shù)據(jù)的提示性效應(yīng)也很難轉(zhuǎn)化為直接的行動。因為這種數(shù)據(jù)風(fēng)險模型大多都是將用戶歸類，分為某些病種，風(fēng)險高低等，而后期的直接干預(yù)仍然有賴于設(shè)計專業(yè)的疾病管理項目。這是一整套流程設(shè)計，比如對心臟病康復(fù)者的干預(yù)，涉及到和出院的銜接，讓護士通過電話詢問病人，配合遠程跟蹤手段，定期回訪，追蹤用藥并評估風(fēng)險，和醫(yī)院合作提供緊急反應(yīng)通道等。這需要非常專業(yè)的醫(yī)療運營團隊去做，而且個性化程度較高，投入并不低，很難單獨支撐一個創(chuàng)業(yè)模式產(chǎn)生盈利。
事實上，用戶大都是短視的，他們對購買保險的考慮是保障范圍，能夠為他們覆蓋多少過去可能需要自費的部分，他們更關(guān)心多少處方藥現(xiàn)在被保險計劃包含，而不會去考量疾病干預(yù)能為他們治療糖尿病省多少錢。
案例：
Clover Health定位老年人市場，核心產(chǎn)品是Medicare補充計劃，在Medicare的基礎(chǔ)之上，不設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的限制，并在處方藥上增加保障。作為一家新型保險公司，Clover Health試圖通過數(shù)據(jù)分析來尋找差異化競爭點。Clover Health的創(chuàng)始團隊有較強的數(shù)據(jù)分析能力，希望能通過對會員就診中的疾病化驗、治療、用藥等數(shù)據(jù)進行深入分析，推算出有風(fēng)險的用戶并更好地做好干預(yù)措施。
Clover Health花了3年時間，將會員數(shù)從190人增加到7000人，其業(yè)務(wù)范圍目前只在新澤西州。這個模式進行業(yè)務(wù)發(fā)展的成本非常高。除了需要地區(qū)擴張在運營和銷售上的費用（這一點和其他保險公司類似），進行數(shù)據(jù)分析加干預(yù)的模式也是成本極高的，核心原因就是干預(yù)的過程是一個個性化過程。比如對一個心臟病患者，在不同階段的干預(yù)需求不一樣，而對于不同種類疾病的用戶，干預(yù)等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相當高。此外，數(shù)據(jù)分析可以通過一套系統(tǒng)和模型來進行，而后續(xù)方案的設(shè)計則需要人工投入，尤其是專業(yè)投入，成本也相當大。
總結(jié)來說，對于一家創(chuàng)業(yè)公司來說，要用現(xiàn)在的客戶量來支撐這些干預(yù)是很難的，更何況健康干預(yù)的效果很難直接用數(shù)字來衡量，很難將干預(yù)的效果關(guān)聯(lián)到病人康復(fù)的程度以及節(jié)約醫(yī)療費用的金額上去。
二、疾病管理
在不少期待商業(yè)保險公司買單的創(chuàng)業(yè)項目中，有很大一塊屬于疾病管理范疇，由以慢性病管理為最熱。背后的邏輯是這樣的，保險公司在有疾病風(fēng)險的人和慢性病患者身上有很高的支出風(fēng)險，如果可以幫助保險公司降低這部分費用，保險公司會有動力采購這樣的服務(wù)。
事實并不如理想那么美好。有兩組數(shù)字可以側(cè)面說明這個問題。
Journal of Medical Internet Research 2015年年初刊登的一項針對新加坡用戶的調(diào)研報告顯示，只有兩成的人會愿意使用移動醫(yī)療產(chǎn)品來控制疾病，而只有一成用戶會積極參與。這項調(diào)研選取了新加坡84位剛被診斷為二型糖尿病的患者，男女對半，調(diào)研所提供的App主要是進行卡路里攝入的監(jiān)測和計步追蹤。這項調(diào)研揭示的問題是，那些積極參與的用戶本身參與運動的頻率就較高也比較關(guān)注自身健康，而那些相對懶散、健康風(fēng)險意識薄弱的用戶即使患病后也很難有動力改變自己的生活方式。
另一項數(shù)據(jù)則是美國一家最近獲得4800萬美元C輪融資的慢病管理公司Omada，目前僅有2萬名用戶。中國的慢病管理軟件經(jīng)常會宣稱自己擁有數(shù)十萬用戶，而事實上成熟的慢病管理運營經(jīng)驗卻提示，核心用戶數(shù)可能并不高。Omada表示近幾年的目標仍然是管理的效果而非用戶數(shù)量的猛增。
Omada的案例首先說明一個問題，即依賴醫(yī)生資源去做疾病管理仍然是很難的，醫(yī)生的精力、時間以及經(jīng)濟動力都意味著靠醫(yī)生去做疾病管理并不現(xiàn)實。Omada的模式是通過專業(yè)的體重管理，配合線下線上的教程，包括飲食、運動和心理輔導(dǎo)，主要的服務(wù)資源是全職專業(yè)教練。
這種方式的好處是有全職的專業(yè)人才，可以保證服務(wù)質(zhì)量和頻率，但無法避免的一個問題就是，病人和保險公司對由非醫(yī)生資源建立起來的這一套疾病管理，要認可其效果是很有一定難度的。
首先，要證明其有用本身就不容易，而且保險公司往往更注重于短期內(nèi)看到的直接效應(yīng)，無法量化和看到效果的項目本身在他們的購買清單上就處于后面的位置。
其次，是否有人會使用這些項目也是保險公司考慮是否買單的要素之一。雖然說創(chuàng)業(yè)公司可以說，只要保險公司買了單，自然會員就得到了這些服務(wù)，如果是免費的，為什么不用？而事實上，用戶在醫(yī)療服務(wù)上也是要花時間的，而他們的迫切性決定了他們首先會花時間在什么樣的服務(wù)上。對于慢性病患者來說，最多的時間用在了醫(yī)生端，然后是獲得檢查和產(chǎn)品這個鏈條上，最后才可能是非醫(yī)療資源提供的服務(wù)。而正如第一組數(shù)據(jù)揭示的，只有對自身健康最有積極性的人才會主動參與疾病管理項目，而如果本身沒有動力，要改變這種狀況仍然是很難的（哪怕是免費）。因此，作為迫切性最末端的服務(wù)，依靠專職人員的疾病管理仍然是一個細分領(lǐng)域，對于保險公司來說，遠未及從醫(yī)療服務(wù)端下手控費那么直接。
最后，疾病管理仍然是一個需要個性化的服務(wù)，普適性不強，很難用互聯(lián)網(wǎng)的流量思維快速做大。而保險公司的非迫切性支付意愿，以及個人端支付的困境，很難支撐起純粹的疾病管理公司。
因此，保險公司雖然幾乎都在推行各種疾病管理項目，部分自己做部分通過外部服務(wù)或合作，但初衷和很多創(chuàng)業(yè)公司的目標并不吻合。相比純粹的控制費用——也就是直接降低多少費用，保險公司的出發(fā)點更多是增加和用戶接觸的節(jié)點，通過教育潛移默化地影響用戶行為，通過這種行為的改變?nèi)ジ纳浦委煹男Ч�。因此，這些項目有更多的營銷和用戶培育意義，這類項目對控費的直接影響遠不及整個服務(wù)架構(gòu)的改變來得直接有效。因此要想用這樣的動力和邏輯去支撐起一個單獨的產(chǎn)業(yè)也是非常困難的。
三、直接控費
美國保險公司從過去幾年在投資數(shù)字醫(yī)療和服務(wù)領(lǐng)域中得出這樣的經(jīng)驗，必須選擇最直接有效的辦法去節(jié)約成本，而且要注重短期內(nèi)體現(xiàn)效果。這背后的原因是，用戶經(jīng)常換保險公司，美國雇主經(jīng)常一到兩年就換一個保險服務(wù)商，而數(shù)字醫(yī)療工具很難在一兩年內(nèi)體現(xiàn)出對成本控制的效果。簡單來說，如果堅持每天跑步能讓一個人10年后患心臟病的概率降低30%，那是10年后的事情，而且那30%也是不確定的，或者說難以量化的，無法對保險公司短期內(nèi)的成本造成影響。
保險公司變得越來越實際，對健康者和亞健康者的管理在短期內(nèi)看不到任何效果，而且健康者的醫(yī)療支出本來就很低。如果要直接影響醫(yī)療開支，有兩個方向。一是尋找價格更低更經(jīng)濟的服務(wù)代替商，遠程醫(yī)療和快速診所就是很好的選擇，因為他們便宜而方便。還有一個方向是針對已經(jīng)得病的特別是已經(jīng)住院的人，他們占用的醫(yī)療成本很大，如果從這部分人下手，控制成本的效果可以較快體現(xiàn)出來。
即便在保險已經(jīng)發(fā)展很成熟的美國市場，要讓保險公司（商業(yè)支付方）爽快地為服務(wù)買單，必須建立在可以獲得直接經(jīng)濟效益的基礎(chǔ)上。雖然大部分保險公司都在通過數(shù)字化手段做數(shù)據(jù)分析、疾病管理，但這些努力更多是在后臺上，增加一種提升服務(wù)，為自己更好理解客戶風(fēng)險的手段，作為公司內(nèi)部在風(fēng)控上的投入，無法被直接轉(zhuǎn)化為財務(wù)金額。
因此，雖然這些商業(yè)公司會在這些領(lǐng)域作投入，也可能采購一些第三方服務(wù)，但這里有兩層限制。第一是最專業(yè)的服務(wù)和數(shù)據(jù)仍然會留在保險公司自己手里，比如最核心的用戶數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險評估，以及根據(jù)疾病進行的干預(yù)項目。第二，包給第三方的服務(wù)量上有一定局限，很難快速支撐起一個行業(yè)，對于創(chuàng)業(yè)公司來說，這樣的局部外包根本無法支撐起目前數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域快速的投入，面對那么多想要賣給保險公司服務(wù)或產(chǎn)品的創(chuàng)業(yè)公司來說，絕大部分最后不會成功。
那么，保險公司會毫不猶豫為什么服務(wù)或產(chǎn)品買單？簡單概括來說，就是最直接，最有效能夠節(jié)約費用的辦法。
一個最直接的例子就是遠程醫(yī)療，因為費用比線下診所低很多，這是直接看得到的成本節(jié)約辦法。第一，對于看小病的人，遠程醫(yī)療提供了一個方便而低價的方式，讓一些原本約不到醫(yī)生的人可以很方便地解決問題，或者不會忽略健康問題最終導(dǎo)致去急診室看病，造成高額醫(yī)療支出。第二，醫(yī)院之間的遠程醫(yī)療和交流減少了以往需要轉(zhuǎn)院或者長途運送病人的成本，也避免了錯過最佳治療時間而導(dǎo)致更大的醫(yī)療支出。第三，針對慢性病人和術(shù)后康復(fù)病人，增加了醫(yī)患溝通，對病人的康復(fù)效果有很大影響。
另一個例子則是快速診所。幾年前醫(yī)療保險公司Humana以8億美元收購了當時全美排名前五的連鎖快速診所Concentra，另一家醫(yī)療保險公司W(wǎng)ellPoint則和LLR Parnters一起投資了芝加哥的連鎖快速診所Physicians Immediate Care。
快速診所成本低，布點嫁接在超市或藥房，看病容易，對外傷、過敏等緊急處理的成本遠低于急診室，同時又是很好的健康防御點，可以提供疫苗、健康教育、快速體檢等服務(wù)，是一種低成本的預(yù)防醫(yī)療加基礎(chǔ)醫(yī)療方式。因此受到保險公司看好，愿意大手筆投資，而且越來越多保險公司把這種快速服務(wù)納入自己報銷之內(nèi)，其背后節(jié)省成本的效果是很直接的。
還有一個直接考慮就是如何避免讓生病的人重復(fù)入院或者再次犯病去急診室，因為美國的急診室費用非常貴，保險公司會千方百計降低急診室使用概率，這是節(jié)約支出很好的辦法。因此，保險公司對于術(shù)后病人進行追蹤和回訪，通過指派護士和專業(yè)人員進行問訊、健康指導(dǎo)以及提醒用藥或隨訪等手段，都是為了更好地追蹤到病人的狀態(tài)，降低突發(fā)狀況的可能性。
這個舉動在醫(yī)院同樣有動力去做。因為奧巴馬的醫(yī)改之后，將再入院率等作為衡量醫(yī)院的標準，將影響到醫(yī)院獲得的支付金額和比例，因此醫(yī)院有動力設(shè)計相關(guān)項目追蹤病人，更好地關(guān)注他們。比如梅奧診所就是這樣做的，術(shù)后設(shè)計了一整套移動和線下手段保證病人不“消失”，這些項目非常專業(yè)，需要專業(yè)人士配合醫(yī)生去進行。
雖然說這種項目對于保險公司來說，可能經(jīng)濟利益不如遠程醫(yī)療和快速診療來得直接，但這項服務(wù)是非常專業(yè)，而且針對不同病人和疾病有差異化，需要和醫(yī)院、保險公司緊密結(jié)合，人群相比健康者也要少很多，但是更有針對性。
這背后的邏輯是，相比健康人或者有風(fēng)險人群，住院手術(shù)病人占用了大部分的醫(yī)療支出，如果能幫助他們更快恢復(fù)健康，防止他們再次生病住院，對保險公司的成本控制影響會很大。這比投資用于健康者的數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品要立竿見影得多。
四、中國市場展望
在中國市場，隨著越來越多數(shù)字醫(yī)療創(chuàng)業(yè)項目聲稱其收入模式來自于保險公司付費，我們必須要問的問題也接踵而來：中國的商業(yè)支付方到底處于什么樣的階段？能不能為這些項目付費？
從中國健康險的結(jié)構(gòu)來看，中國還遠未形成一個真正以醫(yī)療保障為核心的商業(yè)健康保險體系。2015年，中國健康險總保費突破了2400億元，2016年應(yīng)該會突破4000億。其中接近一半以上是定額賠付產(chǎn)品（以重疾險為主），這類產(chǎn)品雖然也被歸為健康險，但嚴格來講，并不是提供真正醫(yī)療保障的產(chǎn)品。因為這類產(chǎn)品的本質(zhì)是針對某類風(fēng)險提供一筆頭的資金保障，而沒有任何干預(yù)到疾病管理和治療的行動。因此，市場上將近一半的這類產(chǎn)品并沒有動力去通過服務(wù)降低所謂的醫(yī)療開支，因為定額賠付意味著用戶治病醫(yī)療開支與保險公司并沒有關(guān)系，那么用服務(wù)和工具來降低疾病支出的做法也就沒辦法嫁接在這類產(chǎn)品上。
在剩下的一小半中，絕大部分是企業(yè)企補產(chǎn)品。這類產(chǎn)品在醫(yī)保范圍內(nèi)或很有限地醫(yī)保范圍之上提供部分醫(yī)療保障。很少有用戶能夠從這類產(chǎn)品中得到真正的`健康保障體驗，也就是說，用戶既沒有獲得突破目前醫(yī)療困境的服務(wù)，也沒有得到足夠的醫(yī)療保障去防范患病所帶來的財務(wù)風(fēng)險。由于市場價格戰(zhàn)嚴重，產(chǎn)品極度雷同，提供這類產(chǎn)品的保險公司仍處在盈利和虧損的掙扎線上，而且因為本身保障程度很低，也沒有特別強烈的動力去采購服務(wù)來為用戶管理疾病進行服務(wù)。這類產(chǎn)品只是中國目前健康險市場無序競爭的一個過渡產(chǎn)品，不能真正稱為醫(yī)療保障。
剩下不到2%才是真正可能提供醫(yī)療保障的保險產(chǎn)品，但仍處于很早的發(fā)展階段，未成氣候。事實上，因為中國市場缺乏對商業(yè)健康險有力度的稅收優(yōu)惠（尤其是企業(yè)端），真正能夠提供醫(yī)療保障和服務(wù)的產(chǎn)品還非常少，局限于一些高端跨國保障產(chǎn)品，或者本地的高端保險，市場很窄。按照健康險年平均一萬以上的保費來計算，60-80億保費所覆蓋的用戶不會超過60萬，其中又有一半左右的外籍人士，這導(dǎo)致真正本地的用戶不超過30萬，這是一個極為窄眾的市場。
因此，雖然健康險市場看似很大，但在這樣一個市場格局下，真正有動力去通過采購服務(wù)和工具來降低醫(yī)療開支的產(chǎn)品，也就是賠付醫(yī)療支出的產(chǎn)品，其實少之又少，還遠未成氣候。
要依附在這樣一個還遠未起飛的市場上，讓這些保險公司來采購初創(chuàng)企業(yè)所謂疾病管理、控費的產(chǎn)品（先不討論其有效性）很難奏效，僅憑這個市場本身會員數(shù)量太小，又有很大瓶頸這一點，就很難支撐起后面的創(chuàng)業(yè)模式。這些真正有控費需求的保險提供商本身還太小，他們的核心目標是擴張，增加會員數(shù)量，分攤風(fēng)險池，吸引更多的人購買保險保障，然后在這個擴張的基礎(chǔ)上，管理好會員的健康，降低疾病開銷。
因此，現(xiàn)階段的保險公司還沒有成熟到可以通過服務(wù)和工具來影響服務(wù)方的程度，因為缺乏量的優(yōu)勢，加上體制的局限，價格和服務(wù)談判幾乎是不可能的，缺乏對服務(wù)方的影響力，就很難去嫁接控費的手段。而如果僅僅從客戶端下手去控制費用，效果往往比較差，而且用戶的積極性和參與度都很成問題。在這種大背景下，依靠保險公司做支付方是非常困難的。
既然依靠保險公司支付的模式在短期內(nèi)無法走通，大部分公司就開始轉(zhuǎn)換思路，希望聯(lián)手支付方來開發(fā)產(chǎn)品，通過支付方來解決付費的問題。但這種思路最大的問題是把保險看成一種可消費的產(chǎn)品，而非風(fēng)險保障，這從根本上違背了健康險的本質(zhì)。要了解這種反向操作思路的挑戰(zhàn)，首先必須理解中國健康險市場何以無法發(fā)展起來以及為什么商業(yè)健康險長期以來被認為是消費品而非風(fēng)險保障。
由于中國實現(xiàn)全民醫(yī)保，而醫(yī)保制度是在最近三十年才建立起來的，由于之前三十年工作的人群沒有繳納醫(yī)�；�，政府只能將現(xiàn)在的工作人群繳納的醫(yī)保費用去填補之前的缺口，雖然國企股權(quán)劃撥社保已經(jīng)實施，但并沒有將社保賬戶做實，這導(dǎo)致整個醫(yī)保賬戶依舊是寅吃卯糧。隨著中國人口紅利的逐漸消失，醫(yī)保費用也開始捉襟見肘，這進一步加劇了地方政府對工作人群的征收力度。在這樣的市場狀況下，企業(yè)已經(jīng)為員工繳納了足額的醫(yī)�；�，沒有動力再為員工購買商業(yè)健康險。
因此，在過去的20年，真正購買商業(yè)健康險的主要是外籍在華人員和中國企業(yè)的中高層管理人員。企業(yè)購買健康險的主要動力是提供員工福利，以此作為有競爭力薪酬的一部分。而個人購買商業(yè)健康險的動機則更多的是出于消費的考慮，而非保障。舉例來說，某保險公司曾推出一款高端保險，年保費是2萬多，這款保險具有很好的風(fēng)險保障，但也將去某高端私立醫(yī)院分娩作為保障之一。由于這款保險保費較高，個人購買這款保險更多的是出于消費考慮，就是沖著去醫(yī)院生孩子而去。但這一高端醫(yī)院的順產(chǎn)費用將近6萬，剖腹產(chǎn)則高達10萬。這款產(chǎn)品推出后，該保險產(chǎn)品即面臨巨虧，在運營幾年后終于將此款產(chǎn)品停售。
上述的例子表明，如果一款保險產(chǎn)品在設(shè)計的時候沒有把消費型因素撇去，會面臨很高的風(fēng)險。如果一些公司通過與保險合作的意圖本身就以消費為導(dǎo)向，那這樣的產(chǎn)品即使能在短期內(nèi)賣的很好，也將面臨巨額的虧損，終將搬起石頭砸了自己的腳。比如，無論是在慢病還是在門診領(lǐng)域，如果保險的銷售渠道是醫(yī)院或移動醫(yī)療公司，這樣的保險產(chǎn)品本身就將面臨高頻度的理賠和很大的虧損。
很多人或許無法理解為什么會有保險公司去做這樣的產(chǎn)品并去賣給有病的人群，這與健康險市場的高度不成熟是相關(guān)的。在團險市場面臨增長乏力的困境下，一些健康險公司不惜開拓個險市場以虧損來跑量，希望借此做大營收來搶占市場。但姑且不論可能帶來的巨大虧損，單就中國市場的個人健康險認知和實際市場需求來看，這一市場遠未到真正能夠起量的時刻。
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