審計(jì)促進(jìn)全省大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范管理
近期，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局（以下簡(jiǎn)稱省保監(jiān)局）針對(duì)此前審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在全省范圍內(nèi)全面深入開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)合規(guī)性自查整改，從制度層面堵塞內(nèi)部管理漏洞，下發(fā)了《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法〉等制度的通知》，進(jìn)一步建立健全湖南省大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制。
據(jù)悉，湖南省審計(jì)廳去年在對(duì)安化縣醫(yī)�；鹧由鞂徲�(jì)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)中國(guó)人壽保險(xiǎn)有限公司安化支公司通過(guò)虛設(shè)“招標(biāo)費(fèi)用”多報(bào)或少報(bào)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等問(wèn)題。省保監(jiān)局高度重視審計(jì)查出的問(wèn)題，立即組織開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，督促各公司深刻反思，做到舉一反三，進(jìn)一步規(guī)范全省大病保險(xiǎn)管理，維護(hù)大病患者權(quán)益。
一是集中權(quán)限，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)強(qiáng)化統(tǒng)籌監(jiān)管。 規(guī)定將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理權(quán)限集中到地市級(jí)以上分支機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化集中管控，省級(jí)分公司則加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目年度結(jié)算審核，會(huì)同基本醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)項(xiàng)目結(jié)算后的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償做出制度安排，做到應(yīng)賠盡賠。
二是規(guī)范操作，對(duì)大病保險(xiǎn)理賠進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 規(guī)定各級(jí)大病保險(xiǎn)賠案理算必須通過(guò)大病保險(xiǎn)系統(tǒng)處理，杜絕手工操作風(fēng)險(xiǎn)；并探索理賠服務(wù)人員定期輪崗制度，嚴(yán)格理賠管理，確保服務(wù)質(zhì)量。省級(jí)分公司要建立大病保險(xiǎn)賠案核查機(jī)制，通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控賠案處理情況，隨機(jī)實(shí)地抽查。
三是全面回訪，對(duì)大病保險(xiǎn)賠付進(jìn)行嚴(yán)格審核。 針對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)部分大病保險(xiǎn)賠款虛報(bào)冒領(lǐng)問(wèn)題，規(guī)定大病保險(xiǎn)賠款原則上應(yīng)由被保險(xiǎn)人或其家庭成員辦理，賠款應(yīng)轉(zhuǎn)賬支付到被保險(xiǎn)人銀行賬戶。如確因被保險(xiǎn)人客觀原因，須由第三方代辦或支付到第三方賬戶的.，必須實(shí)施100%面訪。采取電話回訪形式的，應(yīng)留存電話錄音，采取其他形式的，應(yīng)保存記錄，杜絕截留、侵占、挪用現(xiàn)象發(fā)生。省級(jí)分公司對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目每半年至少檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)整改、嚴(yán)格問(wèn)責(zé)，在每季度結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，將上季度檢查整改及問(wèn)責(zé)情況報(bào)送省保監(jiān)局。
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