廈門補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及政策解讀
廈門補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及政策解讀
廈門市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一條為了解決參加廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)職工的超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參保職工作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳交本月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第四條參保職工發(fā)生超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，個(gè)人自付10%。每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬(wàn)元。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。
第五條新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心自其參保當(dāng)月起提取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)的特殊用藥、特殊治療的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核賠付。
第七條參保職工醫(yī)療費(fèi)用超年度社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用紀(jì)錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)由參保職工直接憑醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)書、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。
參保職工本人墊付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過(guò)1萬(wàn)元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)預(yù)結(jié)。
第八條本辦法實(shí)施三年后，市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心可根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第九條參加廈門市外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過(guò)最高限額40000元的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行本辦法，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本辦法從外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第十條用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可暫停其在職職工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》的相關(guān)配套文件也適用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十二條保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請(qǐng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)裁決。
第十三條本辦法與《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》同時(shí)施行。
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今后，因大病而使家庭陷入貧困的非廈門市戶籍人員，住院救助最高可達(dá)10萬(wàn)元。同時(shí)，將全面實(shí)施醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，救助對(duì)象只需支付自付部分。
近日，廈門市政府出臺(tái)新修訂的《廈門市醫(yī)療救助辦法》(以下簡(jiǎn)稱新《救助辦法》)，加大因病致貧、返貧困難居民的救助力度，擴(kuò)大救助范圍，提高救助標(biāo)準(zhǔn)。新的'醫(yī)療救助政策實(shí)施后，廈門醫(yī)療救助資金每年將增加約1100萬(wàn)元。
對(duì)象|非廈門戶籍也可受救助
新《救助辦法》對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象進(jìn)行調(diào)整，新增因病支出型貧困家庭成員。指經(jīng)民政部門認(rèn)定，扣除當(dāng)年家庭成員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用后，家庭月人均可支配收入和財(cái)產(chǎn)低于或等于本市低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。
這一類救助對(duì)象，除具有本市戶籍的居民外，還包括：在本市就業(yè)或創(chuàng)業(yè)、辦理居住證(暫住證)滿1年并具有固定住所、近2年內(nèi)累計(jì)繳納社會(huì)保險(xiǎn)滿1年且當(dāng)月正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的非廈門戶籍的外來(lái)務(wù)工人員;在本市繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且當(dāng)月正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的全日制普通高等院校的非廈門戶籍在校學(xué)生。
同時(shí)，新《救助辦法》將救助對(duì)象由以前的兩類調(diào)整為四類：特困人員從低保中分離，劃為第一類;低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、革命“五老”人員、享受40%救濟(jì)的60年代精簡(jiǎn)老職工、矽肺病救濟(jì)對(duì)象、重度殘疾人(含精神、智力三級(jí))、計(jì)生特殊家庭成員劃為第二類;低收入家庭成員劃為第三類;新增的因病支出型貧困家庭成員劃為第四類。第一、第二、第三類救助對(duì)象均為本市戶籍人員。
標(biāo)準(zhǔn)|特困人員救助額不封頂
新《救助辦法》與廈門基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，醫(yī)保范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額后，特困人員的救助比例為100%，第二類對(duì)象85%，第三類對(duì)象由70%提高至80%，新增的第四類對(duì)象為75%。
同時(shí)，還對(duì)救助對(duì)象患病就診或住院實(shí)行門診救助及住院救助。在年救助限額上，特困人員的住院救助限額由4萬(wàn)元提高至不封頂。
服務(wù)|救助對(duì)象只付自付部分
新《救助辦法》進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療救助服務(wù)，全面實(shí)施醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，即醫(yī)療救助對(duì)象持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，再與醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，救助對(duì)象只需支付自付部分。
新增醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，院方適當(dāng)減免住院押金，實(shí)行“先救治，后收費(fèi)”。民政部門醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)更新醫(yī)療救助對(duì)象數(shù)據(jù)信息，即時(shí)提供給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
新增規(guī)定低收入家庭、因病支出型貧困家庭成員，須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算前，先到戶籍所在地(居住地)街(鎮(zhèn))申請(qǐng)辦理低收入家庭和因病支出型貧困家庭認(rèn)定手續(xù)，經(jīng)區(qū)民政部門審核后，實(shí)施醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算，有效期為1年。
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