城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。下面是小編精心整理的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)，希望對(duì)你有幫助!
一、藥品報(bào)銷范圍：按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2010年版)(含西藥、中成藥、民族藥共2373種，其中：乙類藥1817種)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，分甲類和乙類，定期進(jìn)行調(diào)整。甲類全部納入報(bào)銷范圍，乙類先自付一定比例后納入報(bào)銷范圍(乙類藥品自付10%，乙類藥品最小包裝單價(jià)在100元以上按特殊用藥自付15%)。
二、診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍：按《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用、準(zhǔn)予部分支付費(fèi)用和不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。附四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目
(一)服務(wù)項(xiàng)目類：
1.掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、門診診療費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)費(fèi)等。
2.檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名(預(yù)約)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、查房費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、出院隨訪費(fèi)、母子系統(tǒng)全程服務(wù)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
3.病歷工本費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種帳單工本費(fèi)等。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類：
1.各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)(含斑禿)、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項(xiàng)目。
2.各種整容、矯形(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)和生理缺陷治療如割狐臭、補(bǔ)兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指(趾)、包皮環(huán)切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項(xiàng)目。
3.糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項(xiàng)目。
4.各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項(xiàng)目。
5.各種健康體檢。
6.各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目。
7.各種醫(yī)療咨詢(包括心理預(yù)測、健康預(yù)測、飲食咨詢、疾病咨詢)、各種預(yù)測(包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測、)各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動(dòng)鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、健康指導(dǎo)等項(xiàng)目。
(三)治療設(shè)備及醫(yī)用材料類：
1.細(xì)胞刀、正電子發(fā)射段層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。
2.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。
3.各種家用檢查檢測儀(器)、治療儀(器)理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。
4.采用不符合國家或省有關(guān)醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料管理監(jiān)督規(guī)定的醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診療項(xiàng)目。
5.省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項(xiàng)目類：
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。
2.除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)。
3.前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內(nèi)照射(血療)、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)(止痛床)、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。
4.鑲牙、種植牙、沽牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。
5.氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。
6.各種不育(孕)癥、性功能障礙和超計(jì)劃生育的診療項(xiàng)目。
7.各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部份費(fèi)用的診療項(xiàng)目
(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：
1.應(yīng)用r-刀、x-刀、x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療項(xiàng)目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療項(xiàng)目。
3.各種臨床監(jiān)測(術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測除外)。
4.省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(二)治療項(xiàng)目類：
1.血液透析、腹膜透析治療項(xiàng)目。
2.進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)項(xiàng)目。
3.心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項(xiàng)目。
4.心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項(xiàng)目。
5.冠狀動(dòng)脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、前列腺電切術(shù)、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目。
6.各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線、光量子(液療)等輔助治療項(xiàng)目。
三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍：按《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫行辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。附基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
(一)支付范圍:
1.普通病房床位
2.門(急)診留觀床位
3.隔離病房床位
4.危重?fù)尵炔》看参?CCU、ICU)
(二)支付標(biāo)準(zhǔn):
1.普通病房床位按物價(jià)政策規(guī)定的3人及以上普通病房位價(jià)格支付。專科和等級(jí)醫(yī)院可按價(jià)格政策規(guī)定的'上浮比例支付。
2.門(急)診留觀床位按物價(jià)政策規(guī)定的價(jià)格支付。但最高價(jià)格還不超過普通病房床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。
3.需要隔離和危重?fù)尵炔》看参毁M(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，并由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
1.就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)等。
2.空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。
3.陪護(hù)費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。4.門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。
5.文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。6.膳食費(fèi)。
7.鮮花與插花費(fèi)。
8.衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費(fèi)用。
9.肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。
10.其他生活服務(wù)費(fèi)用城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)百科。
四、特殊醫(yī)用材料費(fèi)、一次性醫(yī)用材料費(fèi)和住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：按《甘孜州醫(yī)療保險(xiǎn)支付住院床位費(fèi)、特殊醫(yī)用材料費(fèi)和一次性醫(yī)用材料費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》(甘醫(yī)保中心[2006]29號(hào))及《關(guān)于對(duì)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)和醫(yī)療材料費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的意見的批復(fù)》(甘人社險(xiǎn)[2014]28號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
(一)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)
1、住院床位費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行統(tǒng)一，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：三級(jí)醫(yī)院：35元/床日;二級(jí)醫(yī)院：25元/床日;一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院：15元/每床日;危重?fù)尵炔》看参?ICU、CCU)：60元/床日。參保人員住院床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)計(jì)算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的按支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
2、對(duì)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的縣級(jí)干部的超標(biāo)住院床位費(fèi)單獨(dú)納入公務(wù)醫(yī)療補(bǔ)助給予限價(jià)補(bǔ)差(副廳級(jí)以上人員單獨(dú)享受地專級(jí)干部補(bǔ)助)。具體補(bǔ)助限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：三級(jí)醫(yī)院不超過30元/床日;二甲醫(yī)院不超過20元/床日;二乙醫(yī)院不超過15元/床日：二乙以下醫(yī)院不超過10元/床日;危重?fù)尵炔》看参?ICU、CCU)不超過20元/床日
(二)特殊醫(yī)用材料費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)
1、植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料的費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍:
(1)單價(jià)在100元以下(含100元)的按100%納入;
(2)單價(jià)在100元以上至10000元(含10000元)的按80%納入，20%自付;
(3)單價(jià)在10000元以上至50000元(含50000元)的按70%納入，30%自付;
(4)單價(jià)在50000元以上的按60%納入，40%自付。
2.對(duì)目前納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料進(jìn)行明確，對(duì)未明確的植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
(三)一次性醫(yī)用材料費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)
住院醫(yī)療材料中治療使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用按單價(jià)在10元以下的100%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，單價(jià)在10元以上的(含10元)列入特殊項(xiàng)目自付20%后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)非治療使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
五、依據(jù)《關(guān)于將新型診療項(xiàng)目費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的通知》(甘勞社險(xiǎn)[2010]38號(hào))規(guī)定：對(duì)臨床確屬治療病癥的新型診療項(xiàng)目費(fèi)用(包括診療手術(shù)及相應(yīng)診療材料費(fèi)用)，按照現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊項(xiàng)目報(bào)銷范圍。
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報(bào)銷比例
1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)（1月1日~12月31日）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。
2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%；在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)（含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等），作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。
5、住院醫(yī)療。
醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報(bào)銷。
各地醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例范圍不盡相同，具體請(qǐng)以當(dāng)?shù)卣咭?guī)定為準(zhǔn)。
作用
一、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。
二、調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。
醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。
醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。
四、促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。
醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。
五、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個(gè)適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍�(gè)人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎(jiǎng)金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三，個(gè)人繳費(fèi)一般不需個(gè)人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。
如何建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號(hào))的規(guī)定，個(gè)人帳戶的注入資金來自于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)兩部分：個(gè)人繳費(fèi)的全部記入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)的一部分記入個(gè)人帳戶。單位繳費(fèi)一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶。但由于每個(gè)年齡段職工的醫(yī)療消費(fèi)支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費(fèi)記入每個(gè)職工劃入帳戶比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費(fèi)部分。單位繳費(fèi)用于劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。
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