河南農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的詳細(xì)事宜

　　河南農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷信息

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)大病保險(xiǎn),是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充。為加快推進(jìn)我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作,切實(shí)減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號)精神,結(jié)合實(shí)際,特制定本實(shí)施方案。

　　以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導(dǎo),以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和著力解決群眾“看病難、看病貴”問題為主線,以建立重特大疾病保障機(jī)制、提高農(nóng)村居民健康水平為目標(biāo),從我省實(shí)際出發(fā),全面開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作,推動(dòng)建立多層次醫(yī)療保障體系,減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高新農(nóng)合基金使用效益,提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率,促進(jìn)我省新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)工作健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　基本原則

　　(一)健全機(jī)制,統(tǒng)籌推進(jìn)。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn),充分發(fā)揮新農(nóng)合基本醫(yī)療保障與大病保險(xiǎn)的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,完善新農(nóng)合大病保障機(jī)制。

　　(二)統(tǒng)一方案,即時(shí)結(jié)報(bào)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌,全省統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一補(bǔ)償政策、統(tǒng)一組織實(shí)施,在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息管理功能。對符合補(bǔ)償條件的參合患者,大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合基本醫(yī)療同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)和提供“一站式”服務(wù)。

　　(三)收支平衡,保本微利。科學(xué)測算,規(guī)范運(yùn)作,合理制定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,最大限度提高資金使用效益,控制資金風(fēng)險(xiǎn),努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利運(yùn)作。

　　主要內(nèi)容

　　(一)統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌,以省為單位籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金,提高資金使用效益,增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　(二)資金籌集。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金由新農(nóng)合基金支付,不再額外向農(nóng)村居民收取費(fèi)用,并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平提高及基金支付情況逐步提高大病保險(xiǎn)籌資水平。為盡可能確保大病保險(xiǎn)受益的公平性,以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為差異化籌資依據(jù),將度籌資標(biāo)準(zhǔn)分為16元、15元和14元三個(gè)檔次。從2015年起,根據(jù)上年度農(nóng)民人均純收入和上年度大病保險(xiǎn)受益情況,由省衛(wèi)生計(jì)生委會同省財(cái)政廳分檔確定各省轄市、省直管縣(市)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)保障對象與范圍。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對象為我省當(dāng)年參合人員�；I資時(shí)尚未出生,錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的嬰兒,出生當(dāng)年憑參合母親身份享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。保障范圍為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用,以下費(fèi)用不納入保障范圍:

　　1.超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費(fèi)用;

　　2.超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用和符合規(guī)定但超出限價(jià)部分費(fèi)用;

　　3.在市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新農(nóng)合定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用;

　　4.按病種付費(fèi)及重大疾病病種超出限額(定額)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;

　　5.意外傷害患者醫(yī)療費(fèi)用。

　　(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.起付線、補(bǔ)償比例及封頂線。度大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元,1.5―5萬元(含5萬元)部分按50%的比例給予補(bǔ)償,5萬元―10萬元(含10萬元)部分按55%的比例給予補(bǔ)償,10萬元以上部分按65%的比例給予補(bǔ)償,年度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為30萬元。在省外住院的參合患者,經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后其自付醫(yī)療費(fèi)用的60%視作合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。年度內(nèi),參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線。起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用只參加一次大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,當(dāng)次剩余費(fèi)用不重復(fù)參與補(bǔ)償計(jì)算。

　　2.保險(xiǎn)年度。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合運(yùn)行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止�？缒甓葐未巫≡呵液弦�(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的,按出院年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策執(zhí)行。

　　(五)啟動(dòng)時(shí)間。10月1日起全面啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。1月1日至9月30日期間發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍,住院參合患者可到參合地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。度鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽3市繼續(xù)實(shí)行市級統(tǒng)籌,2016年前全部納入省級統(tǒng)籌范圍。

　　(六)補(bǔ)償辦法。

　　1.在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息管理功能,實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接,確保信息互聯(lián)互通和必要的數(shù)據(jù)共享,實(shí)行大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)和提供“一站式”服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與同級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匹配相應(yīng)用戶權(quán)限,登錄省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及信息監(jiān)管,合理分?jǐn)偸〖壭罗r(nóng)合管理信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)費(fèi)。

　　2.參合人員在省內(nèi)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),單次住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合基本醫(yī)療一起同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào);在省內(nèi)與省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院,以及在新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院,且合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線的,在最后一次住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)。力爭2015年前在省內(nèi)縣級以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。

　　3.在省外就醫(yī)或省內(nèi)非即時(shí)結(jié)報(bào)參合患者,憑有效身份證明、轉(zhuǎn)診證明復(fù)印件和新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算票據(jù)到參合地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)通過省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)為參合患者進(jìn)行補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要在各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置至少一個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),為省外住院及省內(nèi)非即時(shí)結(jié)報(bào)參合患者提供結(jié)算服務(wù),也可在各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))派駐業(yè)務(wù)人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　4.參合患者住院就醫(yī),合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線而當(dāng)年未能及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算的,須在住院次年的6月底前到參合地或省內(nèi)居住地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

　　5.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要結(jié)合我省參合人員外出務(wù)工及各統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際,積極在參合人員外出務(wù)工比較集中的`地方建立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),方便在外務(wù)工參合人員就近辦理補(bǔ)償手續(xù)。

　　資金管理與撥付

　　(一)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金是新農(nóng)合基金的重要組成部分,除按規(guī)定盈利率扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利外,只能用于對參合住院患者醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,實(shí)行收支兩條線管理,專賬核算,封閉運(yùn)行,分季度預(yù)付,年終結(jié)算。省衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺接受審計(jì)部門的審計(jì),確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金安全。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年度盈利(含運(yùn)營成本)應(yīng)控制在當(dāng)年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的3%以內(nèi)。

　　(二)省級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定設(shè)立收入零余額賬戶,用于歸集新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金,并按期將收入戶存款匯繳財(cái)政專戶。收入戶除向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)收入外,不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù),收入戶月末無余額。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)財(cái)務(wù)管理有關(guān)規(guī)定設(shè)立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金賬戶。省財(cái)政部門根據(jù)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請,分季度將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金預(yù)撥給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),年終統(tǒng)一結(jié)算。結(jié)算時(shí)按協(xié)議規(guī)定的盈利率扣除盈利后,預(yù)撥資金仍有結(jié)余的,抵頂下一年第一季度預(yù)撥資金。

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月21日至次月20日為一個(gè)結(jié)算月,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門每月25日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)上一結(jié)算月補(bǔ)償參合患者的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用匯總結(jié)算申請單報(bào)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　(四)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn),并在收到申報(bào)材料的15個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金,不得無故拖延墊付款的資金結(jié)算或擅自減少結(jié)算資金。

　　(五)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可實(shí)行先結(jié)算后審核的辦法,每月5日前抽取上一結(jié)算月新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額度高、基本醫(yī)療實(shí)際住院補(bǔ)償比低的部分病歷進(jìn)行復(fù)核,復(fù)核病歷數(shù)應(yīng)不低于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總數(shù)的20%。發(fā)現(xiàn)不符合補(bǔ)償政策納入補(bǔ)償范圍,以及冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)行為,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),雙方確認(rèn)無異議后,不合規(guī)補(bǔ)償費(fèi)用在下期結(jié)算資金中予以扣回。

　　(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在資金結(jié)算工作中發(fā)生爭議,雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見時(shí),由負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的衛(wèi)生計(jì)生部門會同同級保險(xiǎn)監(jiān)管部門調(diào)查處理。

　　(七)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款或參合患者大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款的,同級新農(nóng)合管理部門要及時(shí)通報(bào)參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后要及時(shí)追回新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償款。

　　(八)建立大病保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。省財(cái)政部門從大病保險(xiǎn)資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。對年度內(nèi)因新農(nóng)合政策調(diào)整等原因?qū)е麓蟛”ｋU(xiǎn)資金超支的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損,其余虧損部分通過虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水平等方式解決,切實(shí)調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)工作的積極性。非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　保障措施

　　(一)提高認(rèn)識,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作是建立健全新農(nóng)合重大疾病保障機(jī)制的重要內(nèi)容,對減輕參合人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),緩解因病致貧、因病返貧問題,進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會公平正義具有重要意義。各級政府、各有關(guān)部門要高度重視,認(rèn)真貫徹落實(shí)國家和我省關(guān)于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的總體部署,切實(shí)把開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要任務(wù),列入議事日程,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),積極協(xié)調(diào),密切配合,為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作正常有序開展提供堅(jiān)實(shí)的組織保證。

　　(二)明確職責(zé),分工協(xié)作。省衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策,合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率;在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息管理功能;公開招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),并與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。省新農(nóng)合管理中心受省衛(wèi)生計(jì)生部門委托,負(fù)責(zé)歸集新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金,對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行日常管理和監(jiān)督考核。省財(cái)政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的籌集、管理和結(jié)算,制定資金管理辦法,加強(qiáng)對資金使用管理情況的審核監(jiān)管。省保險(xiǎn)監(jiān)管部門參與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)工作,嚴(yán)格審查商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)及基本準(zhǔn)入條件,確保有實(shí)力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo);加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)監(jiān)管和違規(guī)行為查處。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,嚴(yán)格內(nèi)部管理,加強(qiáng)人員培訓(xùn),提高服務(wù)質(zhì)量,配合做好服務(wù)行為監(jiān)管工作,及時(shí)結(jié)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用,保證大病保險(xiǎn)資金和數(shù)據(jù)信息安全。各級審計(jì)部門要按照有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)資金使用情況的審計(jì),確保大病保險(xiǎn)資金安全。各地衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政及保險(xiǎn)監(jiān)管部門要各司其職,密切配合,及時(shí)協(xié)調(diào)解決新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作中遇到的困難和問題,確保工作正常有序開展。

　　(三)加強(qiáng)監(jiān)管,規(guī)范服務(wù)。各級新農(nóng)合管理部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的監(jiān)督檢查,通過省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)對大病保險(xiǎn)補(bǔ)償及結(jié)算情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控;建立對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制,加大監(jiān)督檢查力度,對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為,及時(shí)通報(bào)省新農(nóng)合管理部門會同保險(xiǎn)監(jiān)管部門進(jìn)行查處。要加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管,積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,穩(wěn)步提升新農(nóng)合基本保障水平。要嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診,積極引導(dǎo)常見病病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;探索建立常見病定額補(bǔ)償機(jī)制,引導(dǎo)病人合理分流;對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)直接到市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,將其當(dāng)次住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用的80%納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化服務(wù)意識,完善管理制度,自覺接受新農(nóng)合管理部門監(jiān)管和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督。

　　(四)廣泛宣傳,多方監(jiān)督。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向參合人員廣泛宣傳新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策。要建立公開透明的大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度和信息通報(bào)制度,將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度資金收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)政策全員培訓(xùn)和政策宣傳,嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合公示制度,公布監(jiān)督咨詢電話,加強(qiáng)民主監(jiān)督,暢通投訴渠道,引導(dǎo)參合人員參與大病保險(xiǎn)管理和監(jiān)督工作。

　　本方案試行期間,省衛(wèi)生計(jì)生委要及時(shí)制定完善常見病種定額補(bǔ)償、按病種付費(fèi)、補(bǔ)償范圍等相關(guān)配套政策和監(jiān)管措施,并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平提高和大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況,會同省財(cái)政廳等部門明確各年度大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資方式、起付線、補(bǔ)償比等。各地已開展新農(nóng)合二次補(bǔ)償?shù)?要做好新農(nóng)合二次補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)的銜接工作,確保當(dāng)?shù)貐⒑先藛T總受益水平不降低。

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