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?卺t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

時(shí)間:2020-10-21 13:55:20 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

?卺t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

  海口醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷??卺t(yī)保報(bào)銷比例是多少??卺t(yī)保報(bào)銷范圍是什么?哪些情況下海口醫(yī)保不能報(bào)銷??卺t(yī)保報(bào)銷的條件和材料是什么?

  一、報(bào)銷條件

  (一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受統(tǒng)籌支付條件

  1、參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的,停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。恢復(fù)繳費(fèi)后,連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的,在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的,在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

  2、退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的,按照《條例》累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi))享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限不夠的,也可按《條例》第二十七條相關(guān)規(guī)定一次性補(bǔ)繳。

  3、從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員,可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后,按照規(guī)定繳費(fèi)次月后可享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  4、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,由失業(yè)保險(xiǎn)基金繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  二、報(bào)銷材料

  (一)、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷:

  電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié);

  (二)、其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷:

  異地轉(zhuǎn)診:

  1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表;

  2、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào));

  異地居住,異地轉(zhuǎn)診:

  住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào));

  (三)、城鎮(zhèn)居民:

  1)、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷:

  憑身份證(戶口薄)或社會(huì)保障卡有效證件。

  2)、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷:

  1、普通門(mén)診:居民醫(yī)?

  2、特殊門(mén)診:

  (1)、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份);

  (2)、本人近期住院的疾病診斷證明;

  (3)、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告;

 。4)、疾病診斷證明等資料;

  3、異地就醫(yī):

 。1、)、社會(huì)保障卡;

  (2)、異地轉(zhuǎn)診審批表;

 。3)、住院發(fā)票;

  (4)、住院首頁(yè)和出院小結(jié);

 。5)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單;

 。6)、報(bào)銷人存折(賬號(hào))復(fù)印件一份;

  (7)、住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。

  注:醫(yī)院提供的`資料均需加蓋醫(yī)院印章

  三、報(bào)銷流程

  (一)城鎮(zhèn)從業(yè)人員:

  1、散單報(bào)銷

  異地轉(zhuǎn)診:

 。1)、提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表

 。2)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)

  (3)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào))

 。4)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核

 。5)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批結(jié)算組結(jié)算

  異地居住,出差、休假或探親:

 。1)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào))

 。2)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核

 。3)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批

 。4)、結(jié)算組結(jié)算

  2、住院報(bào)銷

 。1)、參保人持本人身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)

 。2)、出院時(shí)憑相關(guān)材料(電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié))直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院報(bào)銷手續(xù)。

  3、異地就醫(yī)

  A、異地轉(zhuǎn)診:

  (1)、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診;

 。2)、持身份證、轉(zhuǎn)診審批表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn);

 。3)、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章;

 。4)、持審批表到就醫(yī)地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;

 。5)5、出院后持結(jié)算憑證及發(fā)票回參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記;

 。6)醫(yī)療解封。

  B、異地居。

 。1)、在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員,方能申請(qǐng)辦理此異地居住醫(yī)療手續(xù);

 。2)、退休人員領(lǐng)取《?谑挟惖鼐幼∪藛T城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院登記表》;

 。3)、駐外地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章及駐外地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)蓋章;

  (4)、退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫(yī)療科登記備案 ;

 。5)、若單位有需長(zhǎng)期派駐外地的在職人員,需再開(kāi)單位證明;

  (6)、參保人員將報(bào)銷憑證寄回?谏绫>謭(bào)銷。

  (二) 城鎮(zhèn)居民:

  1、住院報(bào)銷

  居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷

 。1)、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療時(shí),需憑身份證(戶口。┗蛏鐣(huì)保障卡有效證件在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù);

 。2)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后,對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù);

 。3)、出院結(jié)算時(shí),屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi),由保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

  2、普通門(mén)診報(bào)銷

 。1)、參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)、就醫(yī)

 。2)、診治后參保人憑居民醫(yī)?ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報(bào)銷

  3、特殊門(mén)診治療

  (1)、參保人申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診治療的,申請(qǐng)人需向本市二級(jí)(含)以上或?qū)?贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限本專科疾。┥暾(qǐng),填寫(xiě)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份)同時(shí)出具本人近期住院的疾病診斷證明、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告、疾病診斷證明等資料;

 。2)、參保人根據(jù)病情需要可同時(shí)申請(qǐng)兩種門(mén)診特殊病種,患多種門(mén)診特殊疾病的,應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào);

 。3)、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦進(jìn)行初步審核,符合申報(bào)條件的市社保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復(fù)審做出審核意見(jiàn)簽名加蓋公章后,錄入系統(tǒng),申請(qǐng)人方可享受待遇;

 。4)、參保人可以在當(dāng)?shù)厣绫=?jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家,進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療,并一年一定,需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,持原審批表到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更手續(xù);

 。5)、經(jīng)認(rèn)定可享受特殊病種門(mén)診治療待遇的參保人,在所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥時(shí)屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi),由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

  4、異地就醫(yī)報(bào)銷

  參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人墊付全部住院費(fèi)用后,按規(guī)定提供以下資料到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局居?苹蚋鲄^(qū)社保所報(bào)銷:社會(huì)保障卡、異地轉(zhuǎn)診審批表、住院發(fā)票、住院首頁(yè)和出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、報(bào)銷人存折(賬號(hào))復(fù)印件一份,住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。(醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章)

  四、報(bào)銷比例

  1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

  參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為:在職800元、退休600元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例88%,一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例90%。

  退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。但必須具備以下條件:①在海南省按月領(lǐng)到養(yǎng)老金的,②在職時(shí)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,③繳費(fèi)年限(包括視同)男滿30年,女滿25年。(繳費(fèi)年限未達(dá)到的,每減少一年,其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相應(yīng)降低3%)。

  2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報(bào)銷比例為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元,報(bào)銷比例為65%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,報(bào)銷比例75%;一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元,報(bào)銷比例90%。

  3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參合人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報(bào)銷比例為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,報(bào)銷比例為60%;省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,報(bào)銷比例65%;市縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,報(bào)銷比例75%;鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零起付分段報(bào)銷,≤200元報(bào)銷60%,>200元報(bào)銷90%。

  五、報(bào)銷地點(diǎn)

  ?谑猩鐣(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局各區(qū)社保所的具體地址及聯(lián)系電話見(jiàn)如下:

  龍華所,地址:?谑谐俏髀16號(hào),電話:66973200,66970993

  美蘭所,地址: ?谑忻捞m區(qū)晉江村433號(hào),電話:65357826

  瓊山所,地址: ?谑懈擎(zhèn)文莊路8號(hào),電話:65879032,65879082

  秀英所,地址: 海口市秀華路4號(hào), 電話:68626576,68626575

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