�？卺t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

　　海口醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷？�？卺t(yī)保報(bào)銷比例是多少？�？卺t(yī)保報(bào)銷范圍是什么？哪些情況下海口醫(yī)保不能報(bào)銷？�？卺t(yī)保報(bào)銷的條件和材料是什么？

　　一、報(bào)銷條件

　　（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受統(tǒng)籌支付條件

　　1、參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。恢復(fù)繳費(fèi)后，連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇；累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

　　2、退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照《條例》累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)）享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限不夠的，也可按《條例》第二十七條相關(guān)規(guī)定一次性補(bǔ)繳。

　　3、從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后，按照規(guī)定繳費(fèi)次月后可享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　4、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　二、報(bào)銷材料

　　（一）、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

　　電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié)；

　　（二）、其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

　　異地轉(zhuǎn)診：

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表；

　　2、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)（開(kāi)戶行及賬號(hào)）；

　　異地居住，異地轉(zhuǎn)診：

　　住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)（開(kāi)戶行及賬號(hào)）；

　　（三）、城鎮(zhèn)居民：

　　1）、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

　　憑身份證（戶口薄）或社會(huì)保障卡有效證件。

　　2）、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

　　1、普通門(mén)診：居民醫(yī)�？�

　　2、特殊門(mén)診：

　　（1）、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》（一式兩份）；

　　（2）、本人近期住院的疾病診斷證明；

　　（3）、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告；

　�。�4）、疾病診斷證明等資料；

　　3、異地就醫(yī)：

　�。�1、）、社會(huì)保障卡；

　　（2）、異地轉(zhuǎn)診審批表；

　�。�3）、住院發(fā)票；

　　（4）、住院首頁(yè)和出院小結(jié)；

　�。�5）、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單；

　�。�6）、報(bào)銷人存折（賬號(hào)）復(fù)印件一份；

　　（7）、住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。

　　注：醫(yī)院提供的`資料均需加蓋醫(yī)院印章

　　三、報(bào)銷流程

　　（一）城鎮(zhèn)從業(yè)人員：

　　1、散單報(bào)銷

　　異地轉(zhuǎn)診：

　�。�1）、提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表

　�。�2）、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)

　　（3）、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)（開(kāi)戶行及賬號(hào)）

　�。�4）、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核

　�。�5）、科室領(lǐng)導(dǎo)審批結(jié)算組結(jié)算

　　異地居住，出差、休假或探親：

　�。�1）、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)（開(kāi)戶行及賬號(hào)）

　�。�2）、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核

　�。�3）、科室領(lǐng)導(dǎo)審批

　�。�4）、結(jié)算組結(jié)算

　　2、住院報(bào)銷

　�。�1）、參保人持本人身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)

　�。�2）、出院時(shí)憑相關(guān)材料（電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié)）直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院報(bào)銷手續(xù)。

　　3、異地就醫(yī)

　　A、異地轉(zhuǎn)診：

　　（1）、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診；

　�。�2）、持身份證、轉(zhuǎn)診審批表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；

　�。�3）、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章；

　�。�4）、持審批表到就醫(yī)地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；

　�。�5）5、出院后持結(jié)算憑證及發(fā)票回參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記；

　�。�6）醫(yī)療解封。

　　B、異地居�。�

　�。�1）、在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員，方能申請(qǐng)辦理此異地居住醫(yī)療手續(xù)；

　�。�2）、退休人員領(lǐng)取《�？谑挟惖鼐幼∪藛T城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院登記表》；

　�。�3）、駐外地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章及駐外地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)蓋章；

　　（4）、退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫(yī)療科登記備案 ；

　�。�5）、若單位有需長(zhǎng)期派駐外地的在職人員，需再開(kāi)單位證明；

　　（6）、參保人員將報(bào)銷憑證寄回�？谏绫＞謭�(bào)銷。

　　（二） 城鎮(zhèn)居民：

　　1、住院報(bào)銷

　　居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷

　�。�1）、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療時(shí)，需憑身份證（戶口�。┗蛏鐣�(huì)保障卡有效證件在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)；

　�。�2）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù)；

　�。�3）、出院結(jié)算時(shí)，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　2、普通門(mén)診報(bào)銷

　�。�1）、參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)、就醫(yī)

　�。�2）、診治后參保人憑居民醫(yī)�？ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報(bào)銷

　　3、特殊門(mén)診治療

　　（1）、參保人申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診治療的，申請(qǐng)人需向本市二級(jí)（含）以上或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本專科疾�。┥暾�(qǐng)，填寫(xiě)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》（一式兩份）同時(shí)出具本人近期住院的疾病診斷證明、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告、疾病診斷證明等資料；

　�。�2）、參保人根據(jù)病情需要可同時(shí)申請(qǐng)兩種門(mén)診特殊病種，患多種門(mén)診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào)；

　�。�3）、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦進(jìn)行初步審核，符合申報(bào)條件的市社保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復(fù)審做出審核意見(jiàn)簽名加蓋公章后，錄入系統(tǒng)，申請(qǐng)人方可享受待遇；

　�。�4）、參保人可以在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家，進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療，并一年一定，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原審批表到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更手續(xù)；

　�。�5）、經(jīng)認(rèn)定可享受特殊病種門(mén)診治療待遇的參保人，在所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥時(shí)屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　4、異地就醫(yī)報(bào)銷

　　參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人墊付全部住院費(fèi)用后，按規(guī)定提供以下資料到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局居�？苹蚋鲄^(qū)社保所報(bào)銷：社會(huì)保障卡、異地轉(zhuǎn)診審批表、住院發(fā)票、住院首頁(yè)和出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、報(bào)銷人存折（賬號(hào)）復(fù)印件一份，住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。（醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章）

　　四、報(bào)銷比例

　　1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為：在職800元、退休600元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例88%，一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例90%。

　　退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。但必須具備以下條件：①在海南省按月領(lǐng)到養(yǎng)老金的，②在職時(shí)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，③繳費(fèi)年限（包括視同）男滿30年，女滿25年。（繳費(fèi)年限未達(dá)到的，每減少一年，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相應(yīng)降低3%）。

　　2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報(bào)銷比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，報(bào)銷比例為65%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，報(bào)銷比例75%；一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，報(bào)銷比例90%。

　　3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參合人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報(bào)銷比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，報(bào)銷比例為60%；省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，報(bào)銷比例65%；市縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，報(bào)銷比例75%；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零起付分段報(bào)銷，≤200元報(bào)銷60%，>200元報(bào)銷90%。

　　五、報(bào)銷地點(diǎn)

　　�？谑猩鐣�(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局各區(qū)社保所的具體地址及聯(lián)系電話見(jiàn)如下：

　　龍華所，地址：�？谑谐俏髀�16號(hào)，電話：66973200，66970993

　　美蘭所，地址： �？谑忻捞m區(qū)晉江村433號(hào)，電話：65357826

　　瓊山所，地址： �？谑懈�城鎮(zhèn)文莊路8號(hào)，電話：65879032，65879082

　　秀英所，地址： 海口市秀華路4號(hào)， 電話：68626576，68626575

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