河北省特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷范圍報(bào)告
第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病管理，根據(jù)《河北省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《河北省省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》、《河北省省直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
暫行辦法》(冀政辦2號(hào))有關(guān)規(guī)定，制定本管理辦法。
第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，經(jīng)醫(yī)療專家評(píng)審，省醫(yī)保中心核準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規(guī)定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統(tǒng)籌基金支付，經(jīng)醫(yī)療專家認(rèn)定，省醫(yī)保中心核準(zhǔn)的疾病。
第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據(jù)其參加的險(xiǎn)種和所患的疾病，分別享受相應(yīng)的醫(yī)保政策待遇。
1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療的，按病種享受相應(yīng)的門診特殊疾病政策待遇(以下簡(jiǎn)稱三類特殊疾病)。
2、參加省直企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)并繳納4%保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診9類(種)病政策待遇(以下簡(jiǎn)稱9類(種)慢性病)。9類(種)慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上、活動(dòng)性結(jié)核病。
3、參加省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助并繳納補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員和參加省直企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納10%保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診慢性病政策待遇(以下簡(jiǎn)稱37種慢性病)。
37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發(fā)性)、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(嚴(yán)重)、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、精神分裂癥、結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。
第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報(bào)與認(rèn)定
(一) 三類特殊疾病的申報(bào)與認(rèn)定，每月組織一次，按照以下程序辦理：
1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》、原發(fā)病歷資料、近期病史資料、相關(guān)檢查報(bào)告等到本人所選定的慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)專業(yè)
副主任及以上醫(yī)師初診，并填寫申報(bào)表。
2、申報(bào)：申報(bào)時(shí)間為每年1月―11月的16日―18日、12月的1―5日(如遇公休日、節(jié)假日不順延)參保單位將申報(bào)資料按病種分類裝袋，統(tǒng)一報(bào)送省醫(yī)保中心。
3、評(píng)審：由省醫(yī)保中心組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定，次月1―5日出具鑒定結(jié)果，同時(shí)退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認(rèn)定的，認(rèn)定時(shí)間延續(xù))。
(二)37種和9類(種)慢性病的申報(bào)與認(rèn)定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：
1、報(bào)名：上半年于3月16―20日，下半年于8月16―20日，由參保單位統(tǒng)一將本單位慢性病人員花名冊(cè)一式兩份報(bào)送省醫(yī)保中心，同時(shí)領(lǐng)取慢性病體檢安排通知單(如遇公休日、節(jié)假日順延)。 慢性病體檢：上半年于3月26日―30日，下半年于9月27日―30日，報(bào)名單位必須到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)所報(bào)慢性病規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行體檢，體檢時(shí)各單位必須指派專人組織帶隊(duì)，慢性病體檢人員要攜帶本人醫(yī)保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應(yīng)在報(bào)送材料時(shí)出具相關(guān)證明材料，報(bào)省醫(yī)保中心審查核實(shí)。
3、初診：患有37種和9類(種)慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類(種)疾病待遇申請(qǐng)表》、《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》;省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告(限本次)及相關(guān)病史資料到省醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定醫(yī)師初診，并填寫申報(bào)表。
4、申報(bào)：上半年于4月16日―20日，下半年于8月16日―20日，參保單位將申報(bào)資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一報(bào)送省醫(yī)保中心。
5、評(píng)審：省醫(yī)保中心組織相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。
6、檢查費(fèi)用：申請(qǐng)享受37種慢性病、9類(種)慢性病政策人員，申報(bào)前的疾病檢查費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規(guī)定報(bào)銷;未被確定為慢性病的，其相關(guān)檢查費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。
第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報(bào)認(rèn)定須提供的資料：
1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》(參保單位人事部門蓋章);
2、37種和9類(種)慢性病提供《享受省直9類(種)疾病待遇申請(qǐng)表》、《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》;省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告(限本次);
3、原發(fā)病史資料;
4、近期病史資料(病歷本、相關(guān)檢查、化驗(yàn)、超聲檢查報(bào)告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等);
5、其他有關(guān)資料。
第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院;活動(dòng)性肺結(jié)核病由河北省胸科醫(yī)院核準(zhǔn);精神分裂癥由河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核準(zhǔn)。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須安排副主任及以上醫(yī)師承擔(dān)初診任務(wù)，初診醫(yī)師須認(rèn)真核實(shí)患者的'檢查報(bào)告等相關(guān)資料，經(jīng)初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》《享受省直9類(種)慢性病待遇申請(qǐng)表》、《省直三類人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》中相關(guān)內(nèi)容，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章。
第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。 三類病人員須在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一所做為本人的門診定點(diǎn);37種和9類(種)慢性病門診就醫(yī)、購(gòu)藥，可在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定兩所做為個(gè)人門診定點(diǎn)。
在定點(diǎn)門診之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用(除急診搶救情況外)不予報(bào)銷。
第九條 接診醫(yī)師要在“門診病歷”中詳細(xì)記錄患者的病情及診療經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、醫(yī)院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫(yī)師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。
第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應(yīng)證件病種相符，每次購(gòu)藥不得超過(guò)15日用量，中草藥不超過(guò)7日劑量，特殊情況需報(bào)省醫(yī)保中心審批;單病種常規(guī)用藥門診處方不得超過(guò)3種，超4種及其以上者，其發(fā)生的藥品費(fèi)用不予支付。
第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。
(一)三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時(shí)用藥、器官移植術(shù)后抗排異限抗排異用藥及相關(guān)檢查化驗(yàn)。
(二)三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療(一種病限定一所)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)全額現(xiàn)金結(jié)算(本地須劃卡票據(jù))，由單位統(tǒng)一到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。
(三)年度內(nèi)第一次報(bào)銷，以本人門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，以后不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用累計(jì)納入本人年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額度，超過(guò)部分統(tǒng)籌基金不再支付。 第十二條 37種、9類(種)慢性病人員門診就醫(yī)。
37種、9類(種)慢性病人員，個(gè)人帳戶用完后，僅限個(gè)人兩所門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受醫(yī)保待遇。在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分現(xiàn)金結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第十三條 37種慢性病人員門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付。
37種慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于在職人員的，其個(gè)人帳戶用完后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)(400元)的部分，按個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%的比例審核支付;屬于退休人員的，其個(gè)人帳戶用完后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)(200元)的部分，按個(gè)人負(fù)擔(dān)7%、醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)93%的比例審核支付。
(一)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)。門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)，診療用藥與本人證件記載的
病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
(二) 在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)年度個(gè)人帳戶金額與相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)37種慢性病門診費(fèi)用，按病種實(shí)施年度限額管理(詳見(jiàn)附件一)。
第十四條 9類(種)慢性病人員門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付。 9類(種)慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)(500元)部分，按比例由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，500元以上至10000元的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%;10000元以上至封頂線，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60%。
(一)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
(二)在職常駐外地和異地安置的人員，門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)年度個(gè)人帳戶金額與起付標(biāo)準(zhǔn)(500元)之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)9類(種)慢性病門診費(fèi)用，按病種實(shí)施年度限額管理(詳見(jiàn)附件二)。
第十五條 37慢性病、9類(種)慢性病復(fù)查
對(duì)享受門診慢性病待遇人員，每?jī)赡觊_(kāi)展一次門診慢性病相關(guān)適應(yīng)癥項(xiàng)目復(fù)查，復(fù)查合格的復(fù)查費(fèi)用按慢性病規(guī)定報(bào)銷;復(fù)查不合
格復(fù)查費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。
第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，須提供相應(yīng)的慢性病及特殊疾病證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)、病歷、處方、相關(guān)檢查報(bào)告等資料。
第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認(rèn)定發(fā)證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十八條 建立慢性病就醫(yī)購(gòu)藥預(yù)警管理制度，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，對(duì)超預(yù)警線人員診療及用藥情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。凡違反醫(yī)保規(guī)定超劑量、超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用一律不予支付。
第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫(yī)時(shí)，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉(zhuǎn)借他人，要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策就醫(yī)購(gòu)藥。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，通報(bào)單位對(duì)本人進(jìn)行批評(píng)教育，省醫(yī)保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內(nèi)不得享受慢性病待遇。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，要依法追究法律責(zé)任。
第二十條 承擔(dān)省直慢性病人就醫(yī)購(gòu)藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省直有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并接受省醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、弄虛作假造成基金損失的，要追回?fù)p失，年終考核扣減保證金，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)醫(yī)療資格。承擔(dān)三類病門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要對(duì)此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫(yī)區(qū)分開(kāi)使用，要建立省直醫(yī)保三類疾病專
門就醫(yī)檔案，對(duì)其病情進(jìn)展和治療情況進(jìn)行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院考核管理，采取年度同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用均值考核，超出均值部分在年度保證金中扣除。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師建立醫(yī)保處方權(quán)準(zhǔn)入制度，監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)處方，要追究當(dāng)事醫(yī)師的責(zé)任。首次發(fā)生的進(jìn)行批評(píng)教育，屢次不改的停止其醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)療服務(wù)權(quán)，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、影響惡劣構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責(zé)任。
第二十一條 本暫行辦法由省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。
【河北省特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷范圍報(bào)告】相關(guān)文章：
泰州農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及比例10-26
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍10-23
大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍10-20
廈門補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及政策解讀10-24
關(guān)于城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)12-11
社保醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍05-09