黑龍江哈爾濱大病醫(yī)療保險報銷標準調整

　　記者從哈市醫(yī)療保險管理中心獲悉，哈市城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準和籌資標準將自6月1日起調整，由原來報銷起付標準14000元，調整為15000元。

　　按照《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案》的規(guī)定：“大病保險報銷起付標準按照上一年度哈市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定”，日前，統(tǒng)計部門公布“2015年度哈市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為30978元，比上年增加2178元”，據(jù)此，哈市醫(yī)保中心對2016年度城鎮(zhèn)居民大病保險報銷起付標準進行同步調整，按照50%比例取整數(shù)確定為15000元。經(jīng)對2015年城鎮(zhèn)居民大病保險運行情況進行評估，2016年城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準暫不作調整，仍按每人每年30元確定。

　　為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，切實減輕參保居民高額大病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家發(fā)展改革委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和財政部等四部委《關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）以及省人力資源和社會保障廳《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的通知》（黑人社函〔2013〕1號）要求，制定哈爾濱市開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案。

　　一、城鎮(zhèn)居民大病保險基本原則與總體要求

　　城鎮(zhèn)居民大病保險（以下簡稱大病保險）堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導，專業(yè)運作，責任共擔的原則，通過建立健全多層次醫(yī)療保障體系，促進政府主導與市場機制作用相結合，逐步建立居民大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

　　二、大病保險籌資機制與統(tǒng)籌層次

　�。ㄒ唬┗I資標準。根據(jù)前三年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行情況，經(jīng)測算，本年度大病保險的籌資標準確定為每人每年30元。今后，市人力資源和社會保障局將根據(jù)國家醫(yī)保政策的調整和對大病保險盈余進行評估后，提出籌資標準調整意見，報市政府備案，在下一年度實施。

　　（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金中的結余部分劃出，個人暫不另行繳費。結余不足或無結余時，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度提高籌資標準時統(tǒng)籌解決資金來源。

　�。ㄈ�）統(tǒng)籌層次。大病保險工作實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，以提高抗風險能力。

　　三、大病保險保障內容與政策銜接

　　（一）保障對象。大病保險保障對象為我市9區(qū)9縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

　�。ǘ�）保障范圍。一個保險年度內參保人員就醫(yī)使用統(tǒng)籌基金發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，累計超過本實施方案規(guī)定起付線標準的費用，納入本方案規(guī)定的'報銷范圍。

　　（三）報銷范圍。參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合國家和省《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務設施項目》等相關政策規(guī)定支付范圍的，按大病保險規(guī)定報銷。

　�。ㄋ模┢鸶稑藴�。按照上一年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定大病保險報銷的起付標準。即：基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準以上部分，大病保險按比例予以報銷。

　�。ㄎ澹﹫箐N比例。大病保險的報銷比例為規(guī)定的起付標準以上0-1萬元報銷比例為50%，1-15萬元（含15萬元）區(qū)間每增

　　加1萬元，報銷比例提高1個百分點，15萬元以上報銷比例為70%。報銷額度上不封頂。

　�。�六）政策銜接。大病保險實行后，參保居民住院醫(yī)療費用報銷應按照先基本醫(yī)療保險，后大病保險，再其他補充醫(yī)療保險的順序報銷。

　　四、大病保險承辦方式與合同管理

　�。ㄒ唬┏修k方式。承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過市政府采購中心依法公開招投標的形式選定。中標的商業(yè)保險機構應承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。

　�。ǘ�）合同管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽訂保險協(xié)議，協(xié)議期限原則不少于3年。保險協(xié)議應明確雙方的責任、權利和義務，變更和終止條件，違約責任等。在大病保險合作期限內，保險合同（或保險單）一年一簽。中標商業(yè)保險機構當年大病保險實際凈賠付率（凈賠付率=理賠金額÷總保費）低于90%時，下一年度下調籌資標準；實際凈賠付率在90%-96%之間，下一年度原則上不調整籌資標準；實際凈賠付率超過96%時，雙方經(jīng)協(xié)商并報人力資源和社會保障行政主管部門批準后，適當調整下一年度籌資標準。因基本醫(yī)療保險政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構承辦大病保險帶來虧損，經(jīng)評估后，按全市參保人數(shù)平均分攤，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金進行補償。并同步考慮下一年度籌資標準的調整。

　　五、大病保險管理制度與監(jiān)管機制

　�。ㄒ唬┵Y金管理。中標商業(yè)保險機構承辦大病保險的資金應建立獨立的大病保險保費賬戶，實行收支兩條線管理，單獨核算，確保資金安全。

　�。ǘ�）運行管理。大病保險的基點賠付率確定在90%-96%之間。中標商業(yè)保險機構實際凈賠付率低于基點賠付率的，低于部分須全部返還給基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率高于基點賠付率10%以內的虧損額度由基本醫(yī)療保險基金分擔50%，超過基點賠付率10%以上的虧損額度由商業(yè)保險公司自行承擔。

　�。ㄈ�）服務管理。中標商業(yè)保險機構應加強與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的銜接，密切合作，完善服務流程和管理，為參保人提供“一站式”結算服務，并及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷醫(yī)療費用。此外，應利用其服務網(wǎng)絡優(yōu)勢，協(xié)助基本醫(yī)療經(jīng)辦機構開展巡查和費用審核工作。

　　（四）風險管理。中標商業(yè)保險機構應切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務質量，加快結算速度，維護參保居民的合法權益。

　　（五）加強監(jiān)管。市人力資源和社會保障部門通過日常檢查、抽查，受理投訴等多種方式，督促商業(yè)保險機構按合同要求提供服務，對違法違約行為及時處理。財政部門要明確大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行審計。

　�。�六）監(jiān)督機制。建立信息公開和日常評估機制。將與中標商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、報銷流程、結算效率的確定情況定期向社會公開。委托第三方對上年度大病保險合同履行及盈虧情況進行評估，并接受財政和審計部門監(jiān)督。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌婎I導。充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市醫(yī)改、人力資源和社會保障、衛(wèi)生、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制，加強對大病保險工作的指導協(xié)調與監(jiān)督。各縣（市）應建立相應工作機制和政策調整機制，建立基本醫(yī)療保險政策調整備案制度，落實工作責任。

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