新疆梨城基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷事項(xiàng)
a.本地住院：在本地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院的醫(yī)療費(fèi)用。職工需持本人社�？ㄗ≡海鲈汉笾苯釉卺t(yī)院結(jié)算報(bào)銷。
b.意外傷害：基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害是指參保人員非因工、非本人意愿、無明確責(zé)任人、未違反國家、自治區(qū)法律法規(guī)規(guī)定發(fā)生的意外傷害，例如：意外的摔傷、燙傷、電擊傷、煤氣中毒等。
在上班期間或上下班途中發(fā)生的意外事故和職業(yè)病造成的傷殘或死亡而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)屬工傷保險(xiǎn)范疇，而不屬于意外傷害。
發(fā)生意外傷害后，先在醫(yī)院住院，出院結(jié)算時(shí)按自費(fèi)全額支付住院費(fèi)用，出院后攜帶住院病歷到州、市人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)意外傷害，審批通過后，攜上述資料到市社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。適用于2014年11月1日前。
關(guān)于意外傷害的政策調(diào)整：
一、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民（以下簡稱為參保人員）發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算范圍。因工傷、生育、違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、打架、斗毆、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故等住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
二、參保人員因意外傷害在州域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)、如實(shí)記錄患者受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、受傷部位、證人證言、聯(lián)系方式等，并由患者或其家屬簽字認(rèn)可。經(jīng)治醫(yī)生不得更改或偽造相關(guān)材料。
三、經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)首診急（門）診病歷、記錄情況，確認(rèn)參保人員符合意外傷害范圍后，填寫《巴州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害登記審核表》。
四、經(jīng)治醫(yī)生在接診48小時(shí)內(nèi)（遇節(jié)假日順延）向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科申報(bào)。醫(yī)�？茖�(duì)經(jīng)治醫(yī)生申報(bào)的材料要進(jìn)行認(rèn)真審核，將審核結(jié)論填寫在《巴州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害登記審核表》相應(yīng)欄內(nèi)，經(jīng)醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章后生效。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？茖�(duì)于無法明確判斷為意外傷害的'，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？茟�(yīng)在入院3日內(nèi)上報(bào)屬地管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在48小時(shí)內(nèi)（遇節(jié)假日順延）指派專人到定點(diǎn)醫(yī)院參保人員住院現(xiàn)場調(diào)查了解情況，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院提供的參保人員意外傷害首次治療急（門）診病歷原件、經(jīng)治醫(yī)生填寫的《巴州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害登記審核表》及現(xiàn)場調(diào)查情況，確認(rèn)參保人員意外傷害范圍，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員在《巴州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害登記審核表》備注欄簽署意見，經(jīng)簽名并加蓋公章后生效。
六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害患者的結(jié)算資料，需單獨(dú)裝訂。并提供參保人員意外傷害病歷首頁、出院記錄復(fù)
印件， 《巴州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害登記審核表》、疾病診斷證明、發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算清單原件。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定后，將統(tǒng)籌基金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員因意外傷害需二次住院治療的，在不同醫(yī)院進(jìn)行就診時(shí)，需提供首次的意外傷害審核表。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)要求審核意外傷害費(fèi)用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)參保人員傷情與事實(shí)不符或弄虛作假等行為，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，并按協(xié)議及醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定對(duì)參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以處罰。
八、政策從2014年11月1日起執(zhí)行。
c.外轉(zhuǎn)：參保人因患疑難病癥，本地醫(yī)院無條件治療，需要轉(zhuǎn)州外治療的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。需填寫《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》，由醫(yī)院簽署意見，報(bào)巴州社保局備案開據(jù)《轉(zhuǎn)院介紹信》后方可轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)疆內(nèi)的出院時(shí)可以用醫(yī)�？ㄖ苯咏Y(jié)算，轉(zhuǎn)疆外住院的，其費(fèi)用先由患者全額墊付，治療結(jié)束后由社保局按住院規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)須攜帶轉(zhuǎn)院介紹信、有效發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單、疾病證明書、病歷首頁、出院總結(jié)、身份證或社�？�。
（本地可以向外轉(zhuǎn)診的醫(yī)院有：巴州人民醫(yī)院、解放軍273醫(yī)院、農(nóng)二師醫(yī)院、庫爾勒市第一人民醫(yī)院）
d. 出差、探親：參保人因公出差、探親期間在外地突患急病需急診治療的，需在公立醫(yī)院住院，其費(fèi)用先由患者全額墊付，治療結(jié)束后由社保局按住院規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)須攜帶出差或探親證明、有效發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單、疾病證明書、病歷首頁、出院總結(jié)、身份證、醫(yī)保IC卡。
例如：趙某，春節(jié)回上海探望父母，某日飯后突感上腹疼痛難忍，隨即到同濟(jì)醫(yī)院急診住院，診斷為“急性胰腺炎”，住院后，先全額墊付此筆醫(yī)療費(fèi)，回來后趙某的單位開據(jù)探親證明，攜上述資料到市社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。
e. 異地安置：為方便集中安置、投靠子女居住的退休職工，長期派駐外地工作的職工在異地就醫(yī)，參保者可向社保局申請(qǐng)辦理異地安置手續(xù)。在異地選擇5家方便就醫(yī)的醫(yī)院，填寫《新疆巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地人員登記表》，按規(guī)定在社保局審批。
審批后，異地安置在疆內(nèi)的，選定醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用后，出院時(shí)可以直接用醫(yī)�？ㄔ卺t(yī)院結(jié)算，異地安置在疆外的，選定醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用后，先由患者全額墊付，治療結(jié)束后由社保局按住院規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)須攜帶《異地人員登記表》復(fù)印件、有效發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單、疾病證明書、病歷首頁、出院總結(jié)、身份證、醫(yī)保IC卡。
《關(guān)于異地安置人員在居住地參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的復(fù)函》（新勞社函字【2008】434號(hào)）第二條規(guī)定：在異地居住地退休人員同時(shí)參加了居住地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后的剩余部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
例如：周末，某單位退休職工，2009年退休后隨子女到重慶居住，并辦理了異地安置手續(xù)，今年4月因高血壓在選定的重慶市中醫(yī)院住院，住院費(fèi)先由本人全額墊付，出院后將上述報(bào)銷資料寄給單位或我局，由經(jīng)辦人到社保局代辦。異地人員因醫(yī)保IC卡在異地不能使用，其卡中個(gè)人賬戶金由社保局每年退出，匯入本人工資卡中。
f.參保人員因急診在門診進(jìn)行了相關(guān)檢查后辦理住院的，在住院前24小時(shí)內(nèi)的門診急診相關(guān)檢查費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用中報(bào)銷。
g.因急診在門診搶救無效死亡的，其在門診發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)，由社保局按住院規(guī)定報(bào)銷。（巴勞社險(xiǎn)字[2007]56號(hào)文件）
h.患惡性腫瘤的參保人員轉(zhuǎn)境外就醫(yī)時(shí)，因就診醫(yī)院床位緊張而只能在門診治療的，其費(fèi)用在治療結(jié)束后由社保局按住院規(guī)定報(bào)銷。（巴勞社薪險(xiǎn)字[2005]35號(hào)文件）
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