××人壽保險公司附加意外傷害醫(yī)療保險條款介紹

時間：2023-03-13 18:29:01 醫(yī)療保險我要投稿

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　　第一條附加合同說明

××人壽保險公司附加意外傷害醫(yī)療保險條款介紹

　　附加意外傷害醫(yī)療保險合同（以下簡稱本附加合同）附加于主保險合同（以下簡稱主合同）投保。凡本附加合同條款未做規(guī)定的內(nèi)容，主合同條款適用本附加合同。如主合同系款與本附加合同條款互有抵觸時，則以本附加合同條款規(guī)定為準。

　　第二條附加合同構(gòu)成

　　本附加合同由保險單及所附條款、聲明、批注、批單，以及與本附加合同有關(guān)的投保單、復(fù)效申請書、健康聲明和其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。

　　第三條保險責任開始

　　本附加合同如與主合同同時投保，主合同保險責任開始條款適用本附加合同。

　　投保人也可以在主合同有效期間內(nèi)的年生效對應(yīng)日前申請投保本附加保險。除另有約定外，本附加合同保險責任開始的日期即為主合同當時的年生效對應(yīng)日。

　　第四條保險責任

　　在本附加合同有效期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害在本公司指定或認可的醫(yī)院治療，或在就近醫(yī)院搶救（被保險人病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)入本公司指定或認可的醫(yī)院治療），本公司對被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起九十日內(nèi)所支出的醫(yī)療費用，按如下規(guī)定給付醫(yī)療保險金：

　　一、門診治療。本公司對被保險人實際支出的五十元以上部分的醫(yī)療費用按７５％給付醫(yī)療保險金，但在每一保險年度內(nèi)此項給付限額為本附加合同保險金額的２０％，并且門診次數(shù)不得超過十五次。

　　二、住院治療。本公司對被保險人實際支出的醫(yī)療費用按８５％給付醫(yī)療保險金，但在每一保險年度內(nèi)此項給付限額為本附加合同保險金額的８０％。

　　三、當被保險人治療跨二個保險年度時，本公司以意外傷害事故發(fā)生日當年度本附加合同的保險金額為限給付醫(yī)療保險金。

　　四、被保險人因他人責任造成傷害而引起的醫(yī)療費用中依法應(yīng)由他人承擔的部分，本公司不負給付醫(yī)療保險金的責任。

　　第五條責任免除

　　因下列原因?qū)е卤槐ｋU人支出的醫(yī)療費用，本公司不負給付保險金的責任：

　　一、投保人、被保險人的故意行為：

　　二、被保險人故意犯罪或拒捕；

　　三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷身體及服用、吸食、注射毒品；

　　四、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；

　　五、被保險人患病、流產(chǎn)、分娩；

　　六、被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；

　　七、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

　　八、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、探險、武術(shù)、摔跤、特技、賽馬、賽車等高風險運動期間；

　　九、被保險人感染艾滋病病毒（ｈｉｖ呈陽性）或患艾滋�。ǎ幔椋洌螅┢陂g；

　　十、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；

　　十一、核爆炸、核輻射或核污染。

　　第六條保險期間與續(xù)保

　　本附加合同保險期間為一年。若在保險期間屆滿日的十日前，投保人未以書面作不續(xù)保的通知，則本附加合同視為續(xù)保。續(xù)保開始日期為原附加合同屆滿日后主合同的年生效對應(yīng)日。

　　本公司保留終止本附加合同續(xù)保的權(quán)利。本公司如終止本附加合同的續(xù)保，須在本附加合同期滿前三十日內(nèi)以書面形式通知投保人。

　　第七條續(xù)保保險費的計算

　　本附加合同續(xù)保時，續(xù)保保險費按續(xù)保當時被保險人職業(yè)的費率計算。

　　本公司有權(quán)于每一保險年度未調(diào)整本附加合同的續(xù)保保險費率，但須在本附加合同期滿前三十日內(nèi)以書面形式通知投保人。

　　第八條保險費（含續(xù)保保險費）的交付、寬限期間及合同效力終止

　　主合同交費方式為期交的，本附加合同的交費方式及交費日期與主合同相同。主合同交費方式為躉交的，本附加合同的交費方式為年交，交費日期為主合同的生效日或年生效對應(yīng)日。

　　投保人如未按上述規(guī)定日期交付保險費的，自次日起六十日為寬限期間，在寬限期間內(nèi)發(fā)生保險事故，本公司仍負保險責任，但應(yīng)從給付的保險金中扣除欠交的保險費；逾寬限期間仍未交付保險費的，本附加合同效力自寬限期間屆滿的次日起終止。

　　本附加合同效力終止后所發(fā)生的保險事故及其后遺癥，本公司不負保險責任。

　　第九條受益人

　　本附加合同的受益人為被保險人為本人，本公司不受理其他指定或變更。

　　第十條保險金申請

　　一、被保險人因遭受意外傷害，可在治療結(jié)束后，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑保險合同，最近一次保險費交費收據(jù)，本公司指定或認可的醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明（含相關(guān)的診斷依據(jù)）及醫(yī)療費用正式收據(jù)，被保險人的身份證明，以及本公司要求提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明、資料，向本公司申請領(lǐng)取保險金。

　　二、本公司在收到申請人的保險金給付申請書及上述證明、資料后，對確定屬于保險責任的，本公司在與申請人達成有關(guān)給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金的義務(wù)；對不屬于保險責任的，本公司向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。

　　三、申請人申請給付保險金時，本公司如認為必要，可對被保險人的身體予以復(fù)查。

　　四、被保險人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知

　　道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

　　第十一條職業(yè)變更

　　被保險人職業(yè)變更后，投保人或被保險人應(yīng)在十五日內(nèi)以書面形式通知本公司。依照本公司職業(yè)分類，本公司自被保險人職業(yè)變更之日起按如下規(guī)定處理：被保險人職業(yè)危險程度降低的，本公司退還職業(yè)危險程度降低部分的未滿期保險費；被保險人職業(yè)危險程度增加的，本公司加收職業(yè)危險程度增加部分的未滿期保險費；屬于拒保范圍內(nèi)的，本公司在扣除手續(xù)費后退還未滿期保險費，本附加合同終止。

　　被保險人職業(yè)變更后，其危險程度增加，但未按前項約定通知而發(fā)生保險事故的，本公司按原收保險費與應(yīng)收保險費的比例計算給付保險金。

　　第十二條附加合同效力終止

　　下列情況之一發(fā)生時，本附加合同效力終止：

　　一、主合同保險期滿、解除或終止；

　　二、主合同經(jīng)申請變更為減額交清保險；

　　三、投保人解除本附加合同；

　　四、被保險人年滿六十五周歲后的第一個生效對應(yīng)日；

　　五、被保險人死亡。

　　本附加合同效力終止時，如本附加合同當年度未發(fā)生保險金給付事情，本公司扣除手續(xù)費后退還當年未滿期保險費；如本附加合同當年度發(fā)生過保險金給付事情，本公司不退還保險費。

　　第十三條附則

　　一、主合同無效，本附加合同亦無效。

　　二、利差返還、保單借款、保險費自動墊交、減額交清、保額增加權(quán)益和可轉(zhuǎn)換權(quán)益均不適用于本附加合同。

　　第十四條釋義

　　下列名詞或用語在本附加全同中釋義如下：

　　意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　住院：是指被保險人遭受意外傷害，經(jīng)醫(yī)師診斷，因臨床需要必須住院治療時，正式辦理住院手續(xù)，并確實在醫(yī)院治療的行為過程。

　　醫(yī)療費用：是指被保險人因意外傷害事故醫(yī)療所支出的藥品費、住院費、治療費、檢查費、材料費。所有藥品和診療項目參照當?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療項目》辦理。本公司特別規(guī)定下列費用不予負責：①水電費、取暖費、膳食費、空調(diào)費、營養(yǎng)費、陪床費；②按當?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定應(yīng)自費購買的器皿、器具費用；③安裝假齒、假眼、假肢或其他附屬品的費用；④除意外傷害所致的外科整形手術(shù)以外的美容費用。

　　艾滋�。菏侵斧@得性免疫缺陷綜合癥（ａｉｄｓ）。

　　艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（ｈｉｖ）。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準，如在血清學(xué)檢驗中ｈｉｖ抗體呈陽性，則可認定為感染艾滋病病毒或患艾滋病。

　　潛水：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

　　攀巖：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

　　探險：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活動。

　　武術(shù)：是指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性訓(xùn)練或比賽。

　　特技：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能訓(xùn)練或比賽。

　　手續(xù)費：為未滿期保險費的２０％。

　　未滿期保險費的計算方法：

　　未滿期保險費=期交保險費額％（ｈ－當期已經(jīng)過天數(shù)）＋ｈ

　　注：月交、半年交、年交對應(yīng)的ｈ值分別為３０、１８０、３６０

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