城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題及對(duì)策
保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)的支柱產(chǎn)業(yè)之一，一方面涵蓋了金融行業(yè)的特點(diǎn)，另一方面又有著自身的特色。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)是保險(xiǎn)業(yè)的子項(xiàng)目，作為一項(xiàng)與民生息息相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)的建立有關(guān)群眾的利益以及社會(huì)的安寧。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初出現(xiàn)了一系列的狀況，本文在研究其他國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)上，分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題，并從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度進(jìn)行了分析與研究，提出了一系列的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范
我國(guó)自20xx年加入TO以來(lái)，醫(yī)改制度就開始不斷進(jìn)行深化，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的推行增強(qiáng)了居民的健康意識(shí)，而未來(lái)的醫(yī)療領(lǐng)域?qū)?huì)面臨更為激烈的競(jìng)爭(zhēng)。在面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，醫(yī)院需要從根本上改變管理工作，從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律著手，以貨幣價(jià)值為手段，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的一系列流程進(jìn)行組織與規(guī)劃，盡量減少勞動(dòng)消耗而獲得更多的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論
1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)的模式
近幾十年以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直處在不斷發(fā)展與完善的過(guò)程中，當(dāng)前世界各國(guó)主要形成了四種醫(yī)療保險(xiǎn)模式：第一種模式稱為國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，又被稱為政府醫(yī)療保險(xiǎn)。這種模式下資金的籌集主要來(lái)源于國(guó)家的稅收，而后再將基金向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配。分配中最主要的模式是財(cái)政預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量向國(guó)人提供低價(jià)甚至免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要存在于英國(guó)、瑞典、挪威、西班牙等歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家。第二種模式是儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這種模式需要雇員或雇主先行繳費(fèi)建立賬戶，該模式主要在新加坡、馬來(lái)西亞、泰國(guó)等國(guó)家中盛行。第三種模式是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，這種模式是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，參保人根據(jù)自身喜好選擇參保公司，公司按照疾病的發(fā)生概率對(duì)于病人進(jìn)行醫(yī)療賠償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要是以合同為約束，盈利為結(jié)果，美國(guó)是這種模式最好的擁躉者。第四種模式是我國(guó)當(dāng)前沿用的社保模式，主要通過(guò)國(guó)家強(qiáng)制力實(shí)施，單位、個(gè)人按照一定的比例將保險(xiǎn)金交予社保中心，而社保中心將參保人的資金合理轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到互幫互助社會(huì)公平的目的。
1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論研究
當(dāng)前，人們購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)主要是基于對(duì)疾病的不確定性、缺乏安全感，并且對(duì)于自己未來(lái)的身體狀況無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)估。而醫(yī)療保險(xiǎn)作為能夠分散風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)制度，人們將自身的收入拿出來(lái)參與保險(xiǎn)，繳納社保，當(dāng)發(fā)生疾病的時(shí)候，醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠支付其相關(guān)的費(fèi)用，為人們省下不少支出。所以，人們當(dāng)前選擇醫(yī)療保險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)比儲(chǔ)蓄防范身體疾病的效果要更加直接。
我國(guó)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式主要分為兩種：一種是自付，另一種是醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。當(dāng)自付遇上大病，人們面臨的經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)非常大；而醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)對(duì)于普通的老百姓而言，能夠報(bào)銷百分之七八十的款項(xiàng)是非常利好的情況，有效緩解了百姓的生活壓力。
2.從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度研究醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題與原因分析
2.1 供給與需求的缺口
當(dāng)前，我國(guó)的人口老齡化非常嚴(yán)重，且老年人的患病率比較高，人口的增長(zhǎng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在不斷增大，但是當(dāng)前的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足同比增長(zhǎng)。
2.2 各方主體不明
如從博弈論的角度，患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間的關(guān)系復(fù)雜。從醫(yī)療保險(xiǎn)部門與患者的關(guān)系而言，患者希望用最少的錢看病，這種觀點(diǎn)損害了醫(yī)療保險(xiǎn)部門的利益，就診問(wèn)題無(wú)法得到有效的'解決。從醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門關(guān)系而言，當(dāng)前醫(yī)院的利潤(rùn)下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院的發(fā)展，如果醫(yī)院的償付過(guò)高，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以取消該醫(yī)院的資格。從患者與醫(yī)院關(guān)系而言，患者自然希望花費(fèi)最少的錢得到最好的服務(wù)，而醫(yī)院卻希望收益最大化。由于各方信息的不對(duì)稱，很容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致有些患者產(chǎn)生大筆不必要的支出。
2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷
社會(huì)保障制度的基本原則是實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平，我國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成了多種模式的發(fā)展，同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度下的變遷又造成了城市與農(nóng)村的發(fā)展不平衡，差異不斷擴(kuò)大。在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)改革狀態(tài)下，少部分市民享受著公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，但是仍有很多患者沒(méi)有公平享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資源。此外城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)將靈活就業(yè)納入體系之中，一些居民由于工作不穩(wěn)定，只得自己為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)；一些沒(méi)有繳費(fèi)能力的企業(yè)往往選擇不繳納社會(huì)保險(xiǎn)，這些都直接威脅了醫(yī)療制度的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展，加重了醫(yī)療保險(xiǎn)保障的負(fù)擔(dān)。
3.醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)管理的風(fēng)險(xiǎn)防范措施
3.1 建立健全的經(jīng)濟(jì)管理制度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)的法律制度，結(jié)合國(guó)家的醫(yī)療改革政策，構(gòu)建相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)管理制度。首先需要建立規(guī)范化的各地的就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，將各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，為異地醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷打好基礎(chǔ)，盡量減少居民不必要的支出。其次，改進(jìn)異地就醫(yī)的付費(fèi)方式，推行能夠直接結(jié)算的模式，例如：推廣一卡通，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的直接結(jié)算。一卡通能夠有效減輕當(dāng)前城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)壓力，提高各機(jī)構(gòu)的工作效率。當(dāng)前的異地就醫(yī)結(jié)算中新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)在選擇醫(yī)療保障制度方面還有很多不規(guī)范之處，這需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間做好協(xié)調(diào)工作，整合城鄉(xiāng)資源。再次，需要加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提升整體醫(yī)療水平。醫(yī)療發(fā)展常常會(huì)因?yàn)榈赜蛑g的經(jīng)濟(jì)差異而導(dǎo)致異地就醫(yī)現(xiàn)象日漸增多，各地政府應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療領(lǐng)域的投入，擴(kuò)大一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，將大城市中涌入的異地就醫(yī)病人分流出去。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織各級(jí)的醫(yī)療專家進(jìn)行會(huì)診交流，將醫(yī)院中的醫(yī)護(hù)人員送往大城市學(xué)習(xí)更加先進(jìn)技術(shù)。最后，應(yīng)當(dāng)推進(jìn)各地區(qū)異地就醫(yī)的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，將各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整合，形成完整的醫(yī)療平臺(tái)，最終達(dá)到持卡人只要持卡就能夠就醫(yī)的目標(biāo)。
3.2 加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政支出
醫(yī)療領(lǐng)域的種種問(wèn)題如果僅靠醫(yī)院一方面的努力完全不能得到充分的解決，還需要政府等其他部門多管齊下。衛(wèi)生部曾經(jīng)在2013年提出了先看病再付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，即醫(yī)院先墊資，患者繳納自身的那一部分費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算支付其剩余的費(fèi)用。這樣能夠減輕患者的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供更好的服務(wù)。政府在籌措資金方面需要再加大各機(jī)構(gòu)的資金投入，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并根據(jù)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同特性，拓展融資渠道。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)提升各醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的經(jīng)濟(jì)支出，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入財(cái)政事業(yè)管理，逐年增加對(duì)專項(xiàng)資金的補(bǔ)貼，鼓勵(lì)社會(huì)投入。 在醫(yī)院推進(jìn)政府改革下的醫(yī)療改革中需要推進(jìn)公立醫(yī)院的試點(diǎn)改革，突出醫(yī)院的服務(wù)功能。公立醫(yī)院為人們提供了合理安全的基本衛(wèi)生保證服務(wù)，各政府應(yīng)當(dāng)改進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平。政府在各社會(huì)公共領(lǐng)域的調(diào)解中也需要引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，降低準(zhǔn)入的門檻，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，提升資金的使用效率。
3.3 強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理
針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金出現(xiàn)的問(wèn)題，可以有以下幾點(diǎn)建議：首先應(yīng)當(dāng)建立合規(guī)的對(duì)賬制度。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理處可以按照患者的信息建立醫(yī)藥結(jié)算報(bào)表，然后送往上級(jí)審核，財(cái)務(wù)部門對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)資金的金額進(jìn)行核對(duì)，保證賬目統(tǒng)一。其次，財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的各個(gè)流程進(jìn)行核算、復(fù)查，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人都按照會(huì)計(jì)核算制的原則進(jìn)行操作，保證醫(yī)院各個(gè)科室的核算與醫(yī)院財(cái)務(wù)部的核算一致，保證各方數(shù)據(jù)、信息精確，使得醫(yī)療保險(xiǎn)資金得以合理使用。
針對(duì)各個(gè)部門提出的醫(yī)院內(nèi)控不合理、不完善的情況，醫(yī)院可以敦促各部門建立內(nèi)控制與審計(jì)制度，確保資金與賬目的分離。并利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)信息保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金能夠合理申報(bào)，減少不必要的浪費(fèi)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，及時(shí)有效處理各種問(wèn)題。
3.4 擴(kuò)大供給，合理配置資源
醫(yī)療保險(xiǎn)方面還有一定的缺口，這需要政府在擴(kuò)大供給的時(shí)候能夠減少內(nèi)需。擴(kuò)大供給主要需要將醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到位，做到全民參保，將各方面的人才納入社保體系。人人參保能夠降低風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到再分配的目的�，F(xiàn)在大部分的公司在招收職工的時(shí)候都會(huì)幫助職工繳納保險(xiǎn)，完善職工的權(quán)益，但是還是有小部分的公司因?yàn)閱T工維權(quán)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致公司惡意拖欠社保，這種情況需要員工向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)局及時(shí)反映，從而保障自己的權(quán)益。在減少內(nèi)需反面，需要個(gè)人與政府有正確的價(jià)值觀，秉承防病優(yōu)于治病的原則，加強(qiáng)各地健身器材方面的投入，例如在小區(qū)的公共場(chǎng)所中為人們提供一些健身器材，也可以以稅收優(yōu)惠或者其他的形式吸引健身館、養(yǎng)生堂等機(jī)構(gòu)的加入。這種正確的生活方式能夠提高人們的身體素質(zhì)，減少發(fā)病率，減少一些醫(yī)療費(fèi)用的支出，強(qiáng)化人們的幸福感。
在公共資源的配置方面，由于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀暫時(shí)無(wú)法使得所有人都能夠合理的享受相對(duì)公平的醫(yī)療服務(wù)資源，所以在當(dāng)前需要分階段進(jìn)行實(shí)施醫(yī)改政策。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市當(dāng)?shù)卣畱?yīng)當(dāng)推行醫(yī)療保險(xiǎn)均等化，確保在該地區(qū)人們生病能夠有保障。在經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，可以實(shí)施有針對(duì)性的措施，縮小全國(guó)各地的差距。
4.結(jié)束語(yǔ)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建任重道遠(yuǎn)，體系紛繁復(fù)雜，實(shí)際操作中需要各個(gè)部門的相互配合。市場(chǎng)需要發(fā)揮好自身的調(diào)節(jié)作用，政府需要從宏觀層面上打好基礎(chǔ)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展壯大奠定基礎(chǔ)。為了取得醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的成功需要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加大監(jiān)管力度，在正確價(jià)值觀念的指引下，合理配置公共資源，彌補(bǔ)供需的缺口，只有這樣具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能走的越來(lái)越遠(yuǎn)。
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