山東省大病醫(yī)療保險辦理手續(xù)及繳費比例
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。接下來是小編為你們整理的2016年山東省大病醫(yī)療保險辦理手續(xù)及繳費比例，希望對你們有所幫助！
為進(jìn)一步健全和完善多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)模式，創(chuàng)新醫(yī)療保險運行機(jī)制，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號)，制定本實施方案。
一、總體要求
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持政府主導(dǎo)、市場運作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接、收支平衡、保本微利原則，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，全面實施居民大病保險制度，健全和完善多層次醫(yī)療保障體系。居民大病保險制度實行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨立核算、規(guī)范運作的管理模式，促進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)，切實減輕患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
二、目標(biāo)任務(wù)
合理確定居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和服務(wù)水平，形成穩(wěn)健運行的大病保險工作長效機(jī)制。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。
(二)保障范圍。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的.部分，由居民大病保險給予補(bǔ)償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。
(三)合規(guī)費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。具體包括：
1.符合《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的藥品費用;省人力資源社會保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。
2.《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用。
3.經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。
四、基金籌集和補(bǔ)償比例
居民大病保險實行全省統(tǒng)籌，由省統(tǒng)一向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險服務(wù)。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保個人不繳費�；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照居民參保人數(shù)和省確定的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，剩余的20%，經(jīng)省人力資源社會保障廳會同省發(fā)展改革委、財政廳、衛(wèi)生和計生委組織對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。2015年全省居民大病保險按每人32元劃撥資金。以后年度，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，適時公布。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付居民大病保險資金，按照財政部等部門《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險財務(wù)列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)、《關(guān)于印發(fā)利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險會計核算補(bǔ)充規(guī)定的通知》(財會[2013]21號)執(zhí)行，并按《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》等規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。
2015年，全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
以后年度，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理確定居民大病保險補(bǔ)償政策。
五、經(jīng)辦服務(wù)管理
(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發(fā)改委、省財政廳遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。原則上2年為一個采購周期，每個采購周期選定3-4家保險機(jī)構(gòu)承辦全省居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
(二)準(zhǔn)入條件。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險必須具備以下基本條件：具備保險監(jiān)管部門公布的經(jīng)營大病保險的資質(zhì);依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;在山東省行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具有較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價;在所有市、縣(市、區(qū))設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)、財會等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊伍，人員素質(zhì)、數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)及辦公場所、設(shè)施能夠滿足日常工作需要;信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險信息平臺實現(xiàn)有效對接，大病保險費用能夠?qū)嵭屑磿r結(jié)算;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并能提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專項管理和單獨核算;具有承辦與基本醫(yī)療保險相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)驗;符合國家和省規(guī)定的其他條件。
(三)合同管理。省人力資源社會保障廳協(xié)調(diào)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體承辦區(qū)域，并與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。為保證政策的連續(xù)性，合同期限原則上簽訂2年。要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，在合同中明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護(hù)、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等內(nèi)容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴(yán)格控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運營成本和盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險盈利及成本，不超過當(dāng)年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)療保險基金;虧損不超過4%的部分由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)，虧損超過4%的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。要按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)的規(guī)定，嚴(yán)格信息管理，在合同中明確約定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參保人員的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責(zé)等內(nèi)容進(jìn)行約定。各市和具體承辦保險機(jī)構(gòu)通過協(xié)商，簽訂合作協(xié)議。簽約雙方都要嚴(yán)格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(四)經(jīng)辦服務(wù)。各級人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對大病保險經(jīng)辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范居民大病保險資金撥付流程;要協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)療保險、居民大病保險支付方式改革，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以為參保人員提供便捷服務(wù)為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做好銜接和協(xié)作，為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)創(chuàng)造條件;要借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的人力資源，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用控制的管理，健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容;要引導(dǎo)和鼓勵參保居民實行分級醫(yī)療、按需救治，充分利用基層醫(yī)療資源，通過差別化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)和鼓勵分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，康復(fù)期的患者應(yīng)轉(zhuǎn)回所在地基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，降低醫(yī)療費用，控制大病保險基金支付風(fēng)險。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險獲得的保費，要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補(bǔ)償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。要主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和依托其信息系統(tǒng)，加強(qiáng)居民大病保險管理，做好醫(yī)藥費用審核、支付結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作;完善服務(wù)流程，提升服務(wù)效率，及時合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用，并充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)點分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。
(五)報銷流程。居民大病保險醫(yī)療費用和居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)審核后及時撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu);尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保居民到商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請社會醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。
六、保障措施
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，抓好落實。各地和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，精心組織實施。要及時總結(jié)工作經(jīng)驗,研究解決工作推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新矛盾和新問題，確保大病保險政策落實到位。
(二)統(tǒng)籌兼顧，做好銜接。各市要建立由政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成工作合力。要細(xì)化配套措施,做好基本醫(yī)療保險、大病保險與社會醫(yī)療救助制度政策的銜接。
(三)強(qiáng)化監(jiān)管，加強(qiáng)考核。各地要將大病保險資金收支納入基金預(yù)決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全;要加強(qiáng)對大病保險運行情況的評估研究，開展工作的階段性評估考核，科學(xué)制定評估方案與評估指標(biāo)，全面掌握大病保險的運行情況與實施效果，促進(jìn)大病保險的穩(wěn)健運行。
(四)加強(qiáng)宣傳，確保受益。各級要加強(qiáng)對居民大病保險工作的宣傳,通過公益廣告、政策上墻、發(fā)放明白紙、典型實例等形式，讓群眾全面了解居民大病保險的政策和補(bǔ)償流程,做到家喻戶曉、人人明白。同時要密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，促進(jìn)大病保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。
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