醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的相關(guān)問題
1.制度模式利弊的理論分析
作為醫(yī)療保障制度模式主體制度，世界各國有國家衛(wèi)生保障制度、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度、市場商業(yè)保險(xiǎn)制度、個(gè)人儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度等五種基本形態(tài)。不少學(xué)者從理論上作過利弊分析。烏日圖認(rèn)為，國家衛(wèi)生保障制度公平性好而適應(yīng)性差。醫(yī)療救助制度效率最高，市場商業(yè)保險(xiǎn)制度微觀效率較高而宏觀效率較低，國家衛(wèi)生保障制度微觀效率較低而宏觀效率較高。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度則有很好的綜合優(yōu)勢，不僅制度適應(yīng)性最強(qiáng)，而且公平性、可及性、微觀效率和宏觀效率等都比較好。所以，許多國家將其作為醫(yī)療保障的主體制度。
眾所周知，始于1994年的“兩江試點(diǎn)”是在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基礎(chǔ)上進(jìn)行的改革。從理論上講，二者均屬于國家衛(wèi)生保障制度模式。因此可以說，免費(fèi)醫(yī)療在中國曾經(jīng)存在過。上世紀(jì)九十年代，由于這種制度的保障覆蓋范圍窄、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、籌資機(jī)制不穩(wěn)定等弊端不得不進(jìn)行改革。二十多年的改革路徑清楚地顯示，我們最終建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，并在2010年10月頒布了社會保險(xiǎn)法，步入法制化軌道。
但是，圍繞制度模式的爭論近年來又重燃�？梢钥隙�，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度比國家衛(wèi)生保障制度更適合中國。不僅因?yàn)橹袊前l(fā)展中國家，人均國民產(chǎn)值和人均財(cái)政收入都處于較低水平，不具備長久維系“免費(fèi)醫(yī)療”的物質(zhì)條件，也不僅因?yàn)榭茖W(xué)利用醫(yī)療為健康服務(wù)的理念有待建立，更因?yàn)樯鐣t(yī)療保險(xiǎn)制度擁有保障程度與承受能力相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、責(zé)任合理分擔(dān)以及第三方管理等諸多機(jī)制性優(yōu)勢。這些優(yōu)勢對于中國城鄉(xiāng)、地區(qū)發(fā)展不均衡條件下維系制度長期平穩(wěn)運(yùn)行是不可缺少的條件。
說到底，對國家衛(wèi)生保障制度向往的原因無外乎免費(fèi)和公平。其實(shí)，天下沒有免費(fèi)的午餐，國家衛(wèi)生保障制度通過稅收籌集資金又通過財(cái)政預(yù)算分配支付給醫(yī)療衛(wèi)生部門，“羊毛出在羊身上”，與社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，只是籌資方式不同而已，沒有免費(fèi)一說。關(guān)于公平，表面看，不分地區(qū)、人群實(shí)行統(tǒng)一政策似乎很公平。殊不知這種公平是以醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置為前提的。如果配置不均衡，那么，在缺乏資源的地區(qū)得到的免費(fèi)醫(yī)療和在優(yōu)質(zhì)資源集中的大城市得到的醫(yī)療服務(wù)，差異不言而喻，明顯不公平。
2.社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)勢在實(shí)踐中的展示
2.1責(zé)任分擔(dān)方面。與國家衛(wèi)生保障制度不同，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行政府、社會和個(gè)人責(zé)任合理分擔(dān)，這對保障可持續(xù)極為重要。歐債危機(jī)和希臘破產(chǎn)的重要原因之一是政府承擔(dān)了過高過多的基本保障責(zé)任。當(dāng)然，分擔(dān)必須合理，必須與承受能力相適應(yīng)。
2.2覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次方面。社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋群體和統(tǒng)籌范圍可根據(jù)條件逐步擴(kuò)大與提高， 具有更大靈活性。保持漸進(jìn)和適度，既可以把控再分配的力度，力求更公平，又可以兼顧到保障待遇差異和治理能力不平衡的現(xiàn)實(shí)。
2.3籌資水平方面。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌核算單位比較靈活， 籌資條件對經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平要求不苛刻，籌資水平對不平衡有極大包容性，條件好多籌，條件差少籌，容易做到適度。
2.4保障程度方面�？梢猿浞煮w現(xiàn)量力而行、有多少錢辦多少事原則。體現(xiàn)保障程度的“三個(gè)目錄”、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等政策可適度彈性，不像國家衛(wèi)生保障制度那樣必須一致。由于堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對應(yīng)原則，需要與可能可以更好統(tǒng)籌兼顧，對解決醫(yī)療需求更加理性，可以避免醫(yī)療保障問題過度政治化。
2.5運(yùn)行機(jī)制方面�；谏鐣t(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上是購買服務(wù)而不是供給，需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方， 在團(tuán)購、談判、支付、契約、監(jiān)控等環(huán)節(jié)發(fā)揮合作治理作用，使基金效率和服務(wù)性價(jià)比更高。實(shí)踐顯示，適宜的支付方式會產(chǎn)生控費(fèi)作用，不同的統(tǒng)籌層次會產(chǎn)生不同規(guī)模的團(tuán)購作用，談判得好，會降低醫(yī)療價(jià)格。更重要的是，在利益交叉的醫(yī)保領(lǐng)域引入?yún)⒈Ｈ酥苯訁⑴c管理、談判協(xié)商和契約管理機(jī)制，有助于利益平衡和自治管理，是國家社會治理方式的創(chuàng)新，比國家直接管理更有效率和更為超脫。
2.6制度適應(yīng)性方面。如果不是選擇社會醫(yī)療保險(xiǎn)，我國不可能在如此短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。實(shí)現(xiàn)這一歷史性跨越的基本經(jīng)驗(yàn)不僅是財(cái)政投入，更為重要的是選擇了既能適應(yīng)職工又能適應(yīng)居民、既能適應(yīng)收入較高人群又能適應(yīng)收入較低甚至困難人群的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用一種制度模式解決了13億人的基本保障。要知道，近幾年衛(wèi)生總費(fèi)用快速增長還是受到了個(gè)人自負(fù)、總額預(yù)算、第三方監(jiān)控等多重醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制的壓抑，如果改為完全由財(cái)政供給，現(xiàn)在的衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)�？隙ǘ挡蛔�。(詳見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》第10期18頁)
在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保要成為醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)者，以及醫(yī)患雙方診療和健康行為的引導(dǎo)者，當(dāng)前要突破兩個(gè)障礙：一是行政主導(dǎo)定價(jià);二是供方的行政壟斷。
實(shí)際上，新醫(yī)改對這兩個(gè)障礙也提出了相應(yīng)的改革思路，并取得一些成果，但沒有實(shí)質(zhì)突破。在價(jià)格方面，放開了非公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但占有絕對優(yōu)勢的公立機(jī)構(gòu)仍然保持了行政定價(jià);放開了大多數(shù)藥物的價(jià)格管制，但仍然堅(jiān)持集中招標(biāo)采購，實(shí)質(zhì)上仍是行政定價(jià)。
供方形成有序競爭格局的改革思路主要有兩個(gè)：一是公立醫(yī)院法人化改革，去行政化，成為獨(dú)立于行政機(jī)構(gòu)的主體;二是促進(jìn)社會辦醫(yī)，通過社會辦醫(yī)形成對公立機(jī)構(gòu)的倒逼機(jī)制，形成有序競爭。但均收效甚微：公立醫(yī)院的法人化改革，在“管辦分開不分家”的思路下，仍隸屬于行政部門。在社會辦醫(yī)方面，公立機(jī)構(gòu)一方面獲得各種財(cái)政補(bǔ)貼以及土地優(yōu)惠，形成對社會辦醫(yī)的不公平競爭;其次，通過事業(yè)單位編制管理、職稱評定等控制了人才資源;第三，通過行政化的準(zhǔn)入管制，特別是所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制了社會辦醫(yī)的空間。
在這種情況下，醫(yī)保要在醫(yī)藥價(jià)格體制改革中發(fā)揮作用，充分利用市場機(jī)制形成醫(yī)藥價(jià)格的合理定價(jià)機(jī)制，需要選擇政策突破口，盡快建立醫(yī)保醫(yī)師制度不失為一個(gè)可行的選擇。
首先，醫(yī)保直接定點(diǎn)到醫(yī)師后，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。將醫(yī)師從被公立醫(yī)院壟斷的“單位人”變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)的“社會人”已成為醫(yī)改的共識，近年來也采取了多種措施，例如推動(dòng)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等。但是，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前提是自由執(zhí)業(yè);在醫(yī)師主要是公立醫(yī)院單位職工的情況下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及到如何處理幾個(gè)單位之間就業(yè)的關(guān)系問題，缺乏可操作性。而醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)難以推進(jìn)，一個(gè)重要的原因是醫(yī)師離開單位后難以獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格。
其次，醫(yī)保定點(diǎn)到醫(yī)師有利于打破公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，推進(jìn)公立醫(yī)院改革。醫(yī)保醫(yī)師制度下，醫(yī)保直接定點(diǎn)到醫(yī)師，醫(yī)保與醫(yī)師形成議價(jià)關(guān)系，從而繞開公立醫(yī)院，形成供方有序競爭格局，通過與醫(yī)師的議價(jià)推動(dòng)新型付費(fèi)方式，同時(shí)醫(yī)師之間的競爭也使得患者“用腳投票”成為可能。從這個(gè)角度看，醫(yī)保醫(yī)師制度的建立不僅是醫(yī)保充分發(fā)揮醫(yī)療資源配置功能的前提，也是促進(jìn)社會辦醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)改深入的重要契機(jī)。(詳見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志第8期16頁)
“人們以公正的名義做了多少不公正的事情？多少使人愚昧的事情在啟蒙的旗幟下向前航行？沒落多少次喬裝成躍進(jìn)？”卡夫卡當(dāng)年的上述詰問，極可能使人聯(lián)想起圍繞醫(yī)改所進(jìn)行的諸多討論和爭議，而圍繞“公益性”這一概念所進(jìn)行的爭論即是其中之一。如下三問不是沒話找話更不是湊熱鬧蹚渾水，而是想借此引發(fā)對這個(gè)問題的進(jìn)一步思考。
一問：何謂“公益性”？“新醫(yī)改方案凸顯公益性”，這是當(dāng)年新醫(yī)改方案出臺后頻頻見諸報(bào)端的話題。北大教授李玲更認(rèn)為，恢復(fù)公立醫(yī)院的“公益性”是解決目前老百姓就醫(yī)難的正道。但此后一個(gè)時(shí)期以來，許多學(xué)者卻陸續(xù)對此提出質(zhì)疑。中歐國際工商學(xué)院教授許小年認(rèn)為：“一個(gè)常見的錯(cuò)誤概念就是認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是具有公益性的行業(yè)。我認(rèn)為，在理論界，這個(gè)公益性的提法已經(jīng)成為了公害，從來沒有一個(gè)人對這個(gè)‘公益性’給出過定義�！敝麑W(xué)者朱恒鵬對上述觀點(diǎn)高度認(rèn)同：“我和許教授的看法完全一致。只是不知道這個(gè)詞竟然是學(xué)術(shù)界造出來的，不知道是哪位學(xué)者的發(fā)明？”不久前辭世的學(xué)者型官員朱幼棣也認(rèn)為：“許小年教授只是一家之言。但他的論點(diǎn)基本能夠成立�！崩碚撌切袆�(dòng)的先導(dǎo)，在醫(yī)改雖取得諸多進(jìn)展但與人民的期待仍存在很大差距的情況下，應(yīng)該廓清籠罩在“公益性”上的層層迷霧了！
二問：只有政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能體現(xiàn)和保證“公益性”？這顯然不靠譜，否則就無法解釋政府為什么同意民間舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)了，此外國內(nèi)外的大量事實(shí)也對此做出了否定的回答。也有人認(rèn)為“公益性”事業(yè)必須由政府主導(dǎo)，這更使人疑竇叢生：何謂主導(dǎo)？主導(dǎo)是不是等同于主辦甚至包辦？應(yīng)該看到，把政府主導(dǎo)等同于舉辦，把政府舉辦等同于公益性，把公益性等同于非盈利，只有非盈利才能保證公平——這完全是錯(cuò)誤的邏輯鏈條。再順便說一句，學(xué)者們用食品行業(yè)也具有公益性來批評另一方，在我看來這是找對了進(jìn)攻對象卻選錯(cuò)了武器——不就是因?yàn)檎O(jiān)管不力，才導(dǎo)致蘇丹紅、瘦肉精等堂而皇之地?cái)[上人們的餐桌嗎？有人認(rèn)為，決定衛(wèi)生服務(wù)“公益性”的要素是福利政策、社會監(jiān)督、內(nèi)部治理這三個(gè)方面，政府在這三個(gè)方面中都可以發(fā)揮舉足重輕的作用。這無疑是一種很值得重視的見解，我們大可不必揣著明白裝糊涂。
三問：如何保證“公益性”不被權(quán)力和利益“綁架”？醫(yī)改的路走到今天，一個(gè)事實(shí)越來越清晰地進(jìn)入人們的視野——關(guān)鍵在于厘清政府作用的邊界，關(guān)鍵在于實(shí)行真正意義上的管辦分開，讓公立醫(yī)院從行政部門附庸的地位中解脫出來，否則一切都是紙上談兵！被吹得神乎其神卻語焉不詳?shù)乃^“公益性”導(dǎo)致張順無法順利下水李逵不能迅速上岸，這個(gè)仗還怎么能打得好？是到了正本清源的時(shí)候了——“公益性”迷思不打破，醫(yī)改總遇“鬼打墻”！
想想也挺有趣。當(dāng)年新醫(yī)改方案出臺后，各路專家紛紛神采飛揚(yáng)地登臺詮釋，仿佛取得真經(jīng)仿佛獲得真?zhèn)�。他們口若懸河般提煉出的一個(gè)最重要的關(guān)鍵詞就是“公益性”。人們鸚鵡學(xué)舌般口口相傳，使之瞬間紅遍業(yè)界內(nèi)外、大江南北——就如同趙本山小品中的“忽悠”一詞一樣。更有趣的是，在醫(yī)改中言必稱“公益性”的現(xiàn)象使人聯(lián)想起文革期間手持“紅寶書”進(jìn)行“站隊(duì)”的行為，仿佛不把“公益性”這個(gè)牌位祭出來就是大逆不道就是十惡不赦似的。
醫(yī)改得補(bǔ)市場經(jīng)濟(jì)的課--解決藥價(jià)虛高、藥物濫用亟需打破“公益性”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”等思想禁錮
——在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”研討會上的發(fā)言提綱
王東進(jìn)
(2015年7月10日 廣東)
同志們，朋友們：
大家上午好!
應(yīng)鄭功成教授的盛情邀請，我很高興出席今天這個(gè)研討會。這個(gè)研討會的主題選得好，好就好在抓住了深化醫(yī)改的關(guān)鍵問題，甚至可以說是關(guān)涉中國醫(yī)改能否最終取得成功的決定性問題。把這個(gè)問題從理論到實(shí)踐研究透徹了，使“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”真正成為相關(guān)部門想問題、作決策、定舉措的考量依據(jù)和自覺行動(dòng)，全面深化醫(yī)改的合力就會大大增強(qiáng)、步伐就會大大加快、成效就會大大彰顯，中國的醫(yī)改就會取得成功，實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)。謹(jǐn)此，我代表中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會，并以我個(gè)人的名義預(yù)祝本次研討會取得圓滿成功!
根據(jù)會議的安排，我也就這個(gè)問題談一些個(gè)人的膚淺認(rèn)識和看法，題目就是：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是深化醫(yī)改的不二方略。之所以提出這樣的命題和判定，中心意思就是想說明進(jìn)而強(qiáng)調(diào)，中國醫(yī)改要取得成功，舍此別無他途。由于時(shí)間有限，只能提綱挈領(lǐng)地講幾個(gè)主要觀點(diǎn)，供大家參酌，不妥之處請予教正。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，亦稱“三改并舉”。就是指醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！叭t(yī)”要采取“聯(lián)合行動(dòng)”，三個(gè)領(lǐng)域的改革要同步進(jìn)行、協(xié)調(diào)推進(jìn)，不能各自為政、各行其是，不能“單打獨(dú)斗”、“孤軍深入”，更不能以“此醫(yī)”的改革舉措給“彼醫(yī)”的改革設(shè)置障礙，削減甚至抵消醫(yī)改的整體效應(yīng)。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是在上世紀(jì)末、本世紀(jì)初全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的大背景下，由當(dāng)時(shí)的國務(wù)院主管領(lǐng)導(dǎo)提出來的，可以說是審時(shí)度勢、高瞻遠(yuǎn)矚、極富創(chuàng)意的方略。這一方略既是“三醫(yī)”特殊屬性(你中有我我中有你，唇齒相依，誰也離不開誰)的本質(zhì)反映，又是改革必須注重整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性的生動(dòng)體現(xiàn)。為了貫徹實(shí)施這一方略，2000年7月、2001年7月，國務(wù)院先后在上海、青島召開高規(guī)格的專門會議進(jìn)行部署。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”提出并部署至今十幾年過去了，貫徹實(shí)施得如何呢?大家都說“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)真是好主意啊!”就好比說這箭真好啊，拿在手里搓來搓去，只是把玩，就是不射出去。難怪有人的評鑒是“講的是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，行的是聯(lián)而不動(dòng)、不聯(lián)自動(dòng)(甚至盲動(dòng)、亂動(dòng))”。致使醫(yī)改在許多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)出現(xiàn)了“各吹各的號，各唱各的調(diào)”的不協(xié)調(diào)甚至掣肘的尷尬局面。
豈止局面尷尬，使得改革的目標(biāo)更尷尬。最突出的后果是：
1. 國家投入與個(gè)人負(fù)擔(dān)雙增加。從2008年到2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由1.45萬億元增加到3.17萬億元，增長了1.19倍;醫(yī)療保險(xiǎn)(含新農(nóng)合)基金收支規(guī)模由6571億元增加到20931億元;各級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補(bǔ)助由最初的人均20元、40元，提高到2014年的人均320元，今年已達(dá)380元。居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金報(bào)銷的比例從30—40%提高到70%左右，最高支付限額從人均可支配收入(純收入)的4倍，普遍提高到6倍，有的地方甚至達(dá)到8倍，然而群眾的自付費(fèi)用未降反升，個(gè)人衛(wèi)生總支出從5875.9億元增長到10726.8億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用從1094.5元增長到 2326.8元。
2. 藥品價(jià)格“越降越高”。這些年，盡管主管部門先后出臺了30多個(gè)降價(jià)文件，對一些藥品多次降價(jià)，每次降價(jià)幅度都在20—30%左右(有人調(diào)侃，果真如此，這些藥品的價(jià)格早已到零甚至負(fù)數(shù)了)，然而一些藥品的價(jià)格卻高出出廠價(jià)或中標(biāo)價(jià)幾倍甚至十幾倍、幾十倍。這不啻是對政府定價(jià)的辛辣諷刺!
3. 群眾對醫(yī)改的“獲得感”并不強(qiáng)。解決群眾“看病貴、看病難”，是2009年開始的“新醫(yī)改”明確的“三年目標(biāo)”。五年都過去了，這個(gè)目標(biāo)不但沒有實(shí)現(xiàn)，反而在某種程度上更難、更貴了。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在沒有醫(yī)保時(shí)，某市醫(yī)院一例闌尾炎手術(shù)，患者住院的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)2000多元，有了醫(yī)保后，則漲到8000多元。民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不但沒有減輕反而加重了。難怪人們詰問：政府投入的錢都到哪兒去了?改革的紅利都被誰拿去了?!
直觀地看，出現(xiàn)上述不堪的局面，都是一“過”、一“虛”惹的禍，投入的錢、改革的紅利被這兩個(gè)無底的“黑洞”吞噬了：
所謂“過”，就是過度治療(包括過度診斷、過度檢查、過度用藥)。對“三素一湯”的濫用，堪稱世界之最(可舉例說明)。過度治療與合理有效治療是相悖的，實(shí)際是花冤枉錢的無效有害“治療”。
所謂“虛”，就是藥品(包括器械、高值耗材等)價(jià)格虛高，如前所述，高得離譜(亦可舉例)。這也是催生醫(yī)療、醫(yī)藥市場亂象叢生，系統(tǒng)性腐敗蔓延的重要根源。
深究根源，“過”和“虛”的背后就是一舊、二偏、三失衡在作祟：
所謂舊，就是陳舊觀念的束縛。一些人在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的思維定式和思想觀念根深蒂固。最為典型的就是在“政府主導(dǎo)”、“回歸公益性”等光鮮靚麗的口號下，不但對“管辦不分”的舊體制沒有拿出改革實(shí)招(而是在取消所謂“藥品加成”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“醫(yī)患雙方簽訂不送(收)紅包”等問題上大施拳腳)，反而以“一手托兩家”的“大健康”高論為據(jù)又派生出“醫(yī)、保不分”的“體制綜合征”。這些人關(guān)心他人的“責(zé)任田”的熱情甚至高過關(guān)心自己的“承包地”。此論一出，既阻礙醫(yī)衛(wèi)體制“四分開”的改革進(jìn)程，又拖累了醫(yī)保管理體制改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，何來“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?!
所謂偏，就是對市場機(jī)制或市場作用的偏見。一些人刻意地把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立作為公益性的前置條件，把政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場作用對立起來，排拒市場機(jī)制，使市場不能在醫(yī)療資源配置中起決定性作用。一是導(dǎo)致醫(yī)療市場必須具有的公平競爭機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、談判議價(jià)機(jī)制等遲遲不能建立健全，不能真正按市場規(guī)則運(yùn)行;二是導(dǎo)致民間資本、社會資本長期被排斥在“體制門檻”之外，社會辦醫(yī)長期形不成氣候，“唯公獨(dú)大”的壟斷格局未能打破，醫(yī)療服務(wù)供給不足的局面也未能扭轉(zhuǎn)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)次價(jià)高、態(tài)度不好，醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性事件頻發(fā)(恐怕在歷史上也是少有的時(shí)期)等，就不能只是從個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和就醫(yī)者的素質(zhì)上找原因，而應(yīng)該診治“體制病”才是。
所謂失衡。目前我國“三醫(yī)”方面存在的種種矛盾和困惑，既有醫(yī)療服務(wù)供給總量不足的問題，又有資源配置結(jié)構(gòu)失衡的問題。在一定程度上，后者更為突出�！皬�(qiáng)基層”的方針雖然早就提出來了，但至今也沒有強(qiáng)起來，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被虹吸到大醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)提供“倒三角”的格局不但沒有改觀，反而隨著大醫(yī)院的逐利驅(qū)動(dòng)加擴(kuò)張沖動(dòng)，“大興土木”、大搞“軍備競賽”的勢頭更加強(qiáng)勁，星級醫(yī)院、幾千張、上萬張床位的“巨無霸”醫(yī)院橫空出世(河南鄭州一家上萬張床位的醫(yī)院，一年的營業(yè)收入就達(dá)70多億元)。醫(yī)療體制更顯得“頭重腳輕根底淺”了。全民醫(yī)保的建立，使得群眾長期受壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，近幾年全國年就診人次平均增長8億人次，2013年達(dá)到73.1億人次，2014年超過76億人次。統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有9.2億人次，三級醫(yī)院占了大頭。“千軍萬馬進(jìn)北京”，北京一年的就診人次超過7000萬人次，其中3000多萬是京外來的。像協(xié)和等有名的大醫(yī)院日均門診量超過1萬人次。大醫(yī)院如同趕廟會，人山人海，擁擠不堪。醫(yī)生們完全處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，一個(gè)醫(yī)生一天要接診40—60個(gè)病人，超過三成的醫(yī)生一周工作時(shí)間超過60小時(shí)，苦不堪言。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻冷冷清清，由此催生的諸多弊端、矛盾、亂象就不一一列舉。而某些人不從醫(yī)療體制、資源配置、醫(yī)生執(zhí)業(yè)、人事、分配制度等方面改革不到位使得分級診療實(shí)施不起來找原因，反而抱怨、指責(zé)是“醫(yī)保政策沒跟上，報(bào)銷沒有拉開檔次”。事實(shí)并非如此，醫(yī)保的報(bào)銷比例再怎么拉開(事實(shí)上已經(jīng)拉開很大了)，也抵不過群眾對生命的敬畏和對醫(yī)生醫(yī)術(shù)的信服。老百姓“舍近求遠(yuǎn)”到大醫(yī)院就醫(yī)，應(yīng)該說是現(xiàn)實(shí)醫(yī)療體制下無奈而又明智的選擇。
回顧這些年醫(yī)改走過的風(fēng)雨歷程，實(shí)踐再次昭示我們，全面深化醫(yī)改必須堅(jiān)定不移地貫徹實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方略。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方略要想真正得到貫徹實(shí)施，就要切實(shí)解決好以下六個(gè)問題：
1. 相關(guān)部門(特別是負(fù)責(zé)人)都要深刻認(rèn)識“三醫(yī)”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性和彼此依從性(就是唇齒相依、唇亡齒寒的關(guān)系)，增強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的自覺性、主動(dòng)性和積極性。
2. 堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”與堅(jiān)持“四分開”的改革方針要有機(jī)結(jié)合。否則，不但“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)施不起來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也上不了道、邁不開步。
3. 堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”既要有統(tǒng)一意志和大局觀念，又要尊重、遵循“三醫(yī)”各自的基本規(guī)律、基本原則、基本制度和發(fā)展邏輯，要強(qiáng)調(diào)“將認(rèn)知聚焦常識，讓制度回歸本位”，避免將一些常識問題當(dāng)成“高大上”的尖端理論爭論不休、莫衷一是，既延誤了改革進(jìn)程，又使制度變形或越位(例如醫(yī)保管理體制之爭、“大病保險(xiǎn)”、“合規(guī)費(fèi)用”、“以醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”之辯，等等)。
4. 克服對市場機(jī)制的偏見與無知，補(bǔ)上市場經(jīng)濟(jì)體制的“課”。不能腿已經(jīng)邁入市場經(jīng)濟(jì)體制，腦袋還停滯在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代;不要輕易給人戴上“政府派”或“市場派”的帽子。要營造“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、和衷共濟(jì)的良好氛圍，這樣才可能在如何進(jìn)行體制改革和機(jī)制創(chuàng)新上增進(jìn)共識、形成合力。如果總是“鴨對雞說”的狀態(tài)，肯定是“說不攏”的，“三醫(yī)”也是聯(lián)不成、動(dòng)不了的。
5. 堅(jiān)持實(shí)踐第一的觀點(diǎn)。既要重視“頂層設(shè)計(jì)”，更要鼓勵(lì)基層探索創(chuàng)新(尤其要杜絕以各種方式干涉阻擾地方改革創(chuàng)新的惡劣做法發(fā)生)�！巴黄圃诘胤�，規(guī)范在中央”這個(gè)中國30多年經(jīng)濟(jì)體制改革的基本經(jīng)驗(yàn)，對深化醫(yī)改同樣具有借鑒意義。任何沒有實(shí)踐基礎(chǔ)的、不接“地氣”的“頂層設(shè)計(jì)”都是立不住、行不通的，都是沒有生命力的。
6. 用法治的思維和辦法保證“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”方略的貫徹實(shí)施，使深化醫(yī)改的各項(xiàng)舉措于法有據(jù)、依法實(shí)施，使“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)改真正在法制的軌道上前行。
醫(yī)改最需要警惕的“顛覆性錯(cuò)誤”是什么？
最近，一篇題為《醫(yī)改不可犯“顛覆性錯(cuò)誤”》的文章在紙媒和網(wǎng)上廣為傳播，吸引了眾多讀者的眼球。此文認(rèn)為，中國醫(yī)改犯“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)，在于在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還很薄弱的情況下，把重點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療市場化、商業(yè)化，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，甚至?xí)䦟?dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)甚至經(jīng)濟(jì)社會危機(jī)。
對此觀點(diǎn)，筆者不僅難以茍同，且看法恰恰相反——當(dāng)前醫(yī)改最需要警惕的“顛覆性錯(cuò)誤”，是在冠冕堂皇地借所謂公益性之名，限制市場這只“看不見的手”作用的同時(shí)，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重新拉回政府包辦的老路！
諸多跡象證明，這種擔(dān)心并非多余。
從思想觀念層面看，“左”比右好的思維根植于國人心中，這是造成醫(yī)改可能犯“顛覆性錯(cuò)誤”的`思想根源。在許多人的潛意識中，“市場化”是和“洪水猛獸”劃等號的，因而便談市場而色變，因而便對將市場機(jī)制“污名化”的行為習(xí)以為常。事實(shí)上這更是一個(gè)時(shí)期以來醫(yī)改徘徊不前甚至發(fā)生倒退的重要原因之一。上個(gè)世紀(jì)末期，某研究機(jī)構(gòu)曾對醫(yī)改做出“基本不成功”的評價(jià)，其依據(jù)就是所謂“過度市場化”。但事實(shí)上中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)何曾被真正意義上的市場“化”過？當(dāng)政府的不安分之手使得市場機(jī)制中本該具備的公平競爭屬性蕩然無存時(shí)，豈能不造成政府與市場的“雙失靈”，怎么能讓從未登堂入室的“市場化”代為受過？
從醫(yī)改的實(shí)際操作層面看，堅(jiān)持“市場在資源配置中起決定性作用”的重大理論觀點(diǎn)是否已凝聚成為各級政府部門的共識，并進(jìn)而貫徹到改革實(shí)踐中去？情況恐怕難以樂觀。一個(gè)頗能說明問題的例子是，直到今年兩會前夕，居然還有政府部門聲稱，下一步要將把社會辦醫(yī)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，科學(xué)規(guī)劃公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的總量和結(jié)構(gòu)比例。這一主張不禁令人疑竇叢生：社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域之事當(dāng)遵循市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，讓人家投資方在對醫(yī)療市場需求進(jìn)行研判的基礎(chǔ)上自行決策，且自行承擔(dān)其決策后果。至于政府，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)搞好監(jiān)管和提供相關(guān)服務(wù)就是了，有必要越俎代庖地去進(jìn)行“規(guī)劃”嗎？你替人家“規(guī)劃”的正當(dāng)性何在？其結(jié)果的“科學(xué)”與否又以何種標(biāo)準(zhǔn)去判斷和評價(jià)？鑒于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點(diǎn)，當(dāng)然不能籠統(tǒng)否定政府的主導(dǎo)職能，但市場導(dǎo)向的改革不同樣是在政府主導(dǎo)下進(jìn)行的？政府主導(dǎo)不等于政府主辦甚至政府包辦，長期以來政府對醫(yī)療事業(yè)包而難辦的苦頭已經(jīng)吃得夠多夠多了，我們?yōu)槭裁淳筒荒荛L點(diǎn)記性？
問題不僅在于思想觀念層面的問題為醫(yī)改犯“顛覆性錯(cuò)誤”埋下伏筆，更有利益博弈的因素為其提供了現(xiàn)實(shí)可能性。從醫(yī)改進(jìn)展情況看，不僅“最先一公里”與社會期待尚有落差，更有癥狀嚴(yán)重的“中梗阻”，至于“最后一公里”就問題就更多了。當(dāng)改革由當(dāng)初的是非之爭發(fā)展到利益之爭的今天，醫(yī)改的方向和路徑直接決定了利益格局的調(diào)整，觀念分歧和路徑之爭的背后是激烈的利益博弈。頂層設(shè)計(jì)日益完善和中央政府強(qiáng)力推進(jìn)的改革大環(huán)境，無疑大大擠壓了權(quán)力尋租的空間，但遠(yuǎn)未打掉某些人權(quán)力設(shè)租權(quán)力尋租的沖動(dòng)。亂作為也好不作為也好，其病根皆在于此。此類問題的危害不僅在于貽誤改革時(shí)機(jī)，更在于在消磨大眾改革意志的同時(shí)誤導(dǎo)社會輿論，這是不是危言聳聽？有心人不妨多加分析。
�。ㄗ髡吖┞氂谏綎|醫(yī)院協(xié)會）
“看病難、看病貴”是破壞市場之過
醫(yī)患矛盾不是醫(yī)療市場化過度的結(jié)果，但也不簡單的是市場化不夠的結(jié)果，而是需求高度市場化、供給仍然計(jì)劃化的結(jié)果。醫(yī)療市場的確存在信息不對稱，但是這并不能成為政府干預(yù)的理由。沒有理由相信政府能比市場更好解決信息不對稱。必須認(rèn)真甄別哪些項(xiàng)目該政府做，哪些該市場做，需要政府做的又該介入到何種程度。
近年來，醫(yī)患矛盾成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)之一。醫(yī)患矛盾突出表現(xiàn)在“看病難、看病貴”、醫(yī)藥回扣、紅包問題以及醫(yī)生與患者的直接沖突等方面。為什么經(jīng)過不斷的醫(yī)療改革，醫(yī)患矛盾不但沒有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？政府主導(dǎo)派認(rèn)為，由于信息不對稱、公共品屬性等原因，市場無法有效解決醫(yī)療問題，醫(yī)患矛盾的根本原因是過度市場化與政府管理職能缺失。市場主導(dǎo)派又認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的問題在于市場化不夠，競爭不足，仍然具有壟斷特征，政府主導(dǎo)的醫(yī)療必然會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供給不足與資金使用低效率。
不否認(rèn)，部分醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的屬性，但是更多的其實(shí)屬于私人產(chǎn)品。為什么市場在解決其他私人產(chǎn)品的時(shí)候很有效，解決醫(yī)療私人產(chǎn)品的時(shí)候就失效了呢？部分公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)具有很強(qiáng)的外部性，這的確為政府介入這一領(lǐng)域提供了可能。但外部性并非政府干預(yù)的充分條件。政府在醫(yī)療衛(wèi)生供給中應(yīng)當(dāng)具體介入哪些項(xiàng)目、介入到何種程度?其決策的正確性與有效性又如何？醫(yī)療服務(wù)確實(shí)存在嚴(yán)重的信息不對稱，存在過度治療的可能性。對于病人來說醫(yī)院、醫(yī)生是代理人，可能會損害其利益，然而管制的官員也是代理人，并且是沒有競爭約束的代理人，他怎么有積極性維護(hù)病人而不是自己的利益？政府主導(dǎo)派對于這些問題并沒有給出好的回答�？墒鞘袌鲋鲗�(dǎo)派也解釋不了，經(jīng)過不斷的醫(yī)療改革，按說總體上醫(yī)療是向市場化方向走近了，為什么醫(yī)患矛盾不但沒有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？
無論是市場派，還是管制派，都沒有清楚指出，中國醫(yī)療市場不是一般的市場化不足，而是需求高度市場化、供給仍然計(jì)劃化的問題，而紅包和醫(yī)藥回扣其實(shí)是一個(gè)銅錢的兩面。管制派沒能指出政府管制與以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包之間的內(nèi)在邏輯，市場派也沒有講清楚。政府管制必然產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)本質(zhì)是高估藥價(jià)、低估醫(yī)價(jià)，因此醫(yī)藥回扣就無可避免，紅包現(xiàn)象也無可避免。而在政府管制的以藥養(yǎng)醫(yī)模式下，紅包的存在并不意味著是醫(yī)生道德淪喪，它不過是對于扭曲的醫(yī)療價(jià)格的糾正，反而有利于醫(yī)療技術(shù)的提高。
一、“看病難、看病貴”是破壞市場之過
在我國，看病費(fèi)用仍然居高不下，因病致窮或因病返貧的現(xiàn)象依然普遍。[6]與此同時(shí)，候診時(shí)間長，專家號難掛，尤其是二、三級醫(yī)院均存在“三長一短”的現(xiàn)象，即診前掛號候診時(shí)間長，就診中化驗(yàn)檢查等待時(shí)間長，就診后收費(fèi)取藥時(shí)間長，然而醫(yī)師實(shí)際診療時(shí)間短�？床〉却齼扇齻�(gè)小時(shí)是很平常的事情，如果要找專家看病，得凌晨就開始排隊(duì)。
人們只看到“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，卻沒有去深入思考，“難”和“貴”是一對矛盾，在市場條件下其實(shí)是不可能同時(shí)存在的。需求定律講：價(jià)格高，需求量少；價(jià)格低，需求量多�！半y”是需求量大、供不應(yīng)求，這意味著價(jià)格一定是低的，就不應(yīng)該“貴”�！百F”是價(jià)格高；價(jià)格高，需求量就少，就不應(yīng)該“難”。因此，既“難”又“貴”一定是破壞市場的結(jié)果，而不是市場化過度的結(jié)果�？墒牵陀�(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相比較，無論如何中國今天的醫(yī)療體制是向市場化方向走了一大步，怎么“看病難、看病貴”反而還顯得突出了呢？
答案是：中國的醫(yī)療體制不是簡單的市場化過度，也不是簡單的市場化不足，而是需求高度市場化，供給仍然計(jì)劃化。正是這供需不匹配的市場化導(dǎo)致了“看病難、看病貴”。
從需求一方來說，三十年年均9%的高增長，人民收入有了大幅提高。根據(jù)恩格爾法則，隨著收入水平提高，人們在旅游文化、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的支出比重會上升。這意味著醫(yī)療需求大幅增加。醫(yī)療改革前人們必須到單位所在的衛(wèi)生所或者醫(yī)院治病，只有經(jīng)過單位衛(wèi)生所和醫(yī)院同意，才能到更大、更高一級的醫(yī)院就診。但是單位衛(wèi)生所和醫(yī)院常常是缺醫(yī)少藥，這事實(shí)上是對于醫(yī)療需求的管制和壓抑。醫(yī)療改革后，醫(yī)保在全市、全省統(tǒng)籌起來，雖然只是指定的醫(yī)保醫(yī)院，但畢竟患者有了一定選擇權(quán)。這釋放了醫(yī)療需求。醫(yī)保的錢由于沒有別的用途而價(jià)值下降，并且具有一定程度的公產(chǎn)性質(zhì)，患者傾向于多花。這也放大了醫(yī)療需求。
從供給一方來說，由于存在進(jìn)入管制，審批手續(xù)繁雜，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足；在醫(yī)療保障方面，很多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被納入醫(yī)保體系，而且絕大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員無法參加職稱評定，導(dǎo)致難以吸引優(yōu)秀專業(yè)人才，使得民營醫(yī)院在與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭中長期處于劣勢，發(fā)展嚴(yán)重滯后。這從兩類醫(yī)院中從業(yè)人員數(shù)量可以間接得到反映。
而公立醫(yī)院這一塊，由于其固有的產(chǎn)權(quán)缺陷，無法從根本上解決人力資本激勵(lì)不足的問題。這勢必產(chǎn)生優(yōu)秀醫(yī)生的供給不足。并非公立醫(yī)院缺乏投資激勵(lì)，而是缺乏投資人力資本的激勵(lì)。我們觀察到一個(gè)現(xiàn)象，在公立醫(yī)院中，領(lǐng)導(dǎo)者熱衷于蓋樓、買設(shè)備，卻不愿意投資人力資本，員工不容易有高工資。其中道理不難理解，在領(lǐng)導(dǎo)者不能合法擁有或者分享醫(yī)院利潤的前提下，蓋樓、買設(shè)備與個(gè)人利益才兼容，而投資人力資本與個(gè)人利益則不兼容。
一邊是需求大幅增長，一邊是供給被壓制，“看病難、看病貴”于是產(chǎn)生。但這不是市場化的錯(cuò)，而是市場化不徹底的錯(cuò)；不是政府做少了，而是做多了，干預(yù)了市場的正常運(yùn)行。
由于價(jià)格受到管制被壓低了，全世界的公立醫(yī)院或多或少都存在看病難的問題。在國外甚至有做個(gè)手術(shù)要預(yù)約等待好幾個(gè)月的現(xiàn)象。私立醫(yī)院看病可能貴，但是不會有看病難。
需求依賴于收入，貴本質(zhì)是一個(gè)主觀價(jià)值問題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價(jià)不一樣。如果放開管制，誰都可以開診所，“看病難、看病貴”就不可能發(fā)生。例如解放前有大的西醫(yī)院，也有西醫(yī)、中醫(yī)的私人診所，還有中藥鋪?zhàn)拥淖弥嗅t(yī)、街面上的江湖郎中，愚昧緊了還可以找神漢，就不存在啥看病難、看病貴。如今看病誰都沒的選，只能去政府批準(zhǔn)的醫(yī)院，看病不難、不貴才怪。因此，必須提供多樣化的選擇機(jī)會，而這與政府管制格格不入。現(xiàn)實(shí)生活中，開餐廳是自由的，于是我們沒有見到吃飯難、吃飯貴的問題；開制衣廠是自由的，于是我們沒有見到穿衣難、穿衣貴的問題。不是說沒有貴的餐廳、貴的衣服，而是也會有便宜的餐廳和便宜的衣服，人們可以根據(jù)自身情況自由做選擇，各得其所。
然而“黑板經(jīng)濟(jì)學(xué)”告訴人們，醫(yī)療市場存在信息不對稱，會有“供方誘導(dǎo)需求”或稱“供方誘導(dǎo)消費(fèi)”的問題，即醫(yī)生利用其信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)病人過度利用醫(yī)療服務(wù)，從而謀取私利,市場會失靈，需要政府管制。而且還認(rèn)為，醫(yī)療有很高的技術(shù)門檻，如果不進(jìn)行管制，誰都可以行醫(yī)，那么醫(yī)療事故就不可避免，嚴(yán)重的情況醫(yī)死人都會出現(xiàn)。
對于病人來說醫(yī)院醫(yī)生是代理人，可能會損害病人的利益，可是管制的官員也是代理人，他怎么有積極性維護(hù)病人的利益，而不是自己的利益？如果我們認(rèn)為市場會失靈，那么更加有理由認(rèn)為管制會失靈。畢竟，沒有管制，那么會有進(jìn)入者來約束醫(yī)院和醫(yī)生的行為。甲要1000塊錢一個(gè)月才能把病治好，乙500塊錢一個(gè)星期就能治好，那么病人就會到乙這里來。但是管制者呢？有那么容易找一個(gè)新的替代老的管制者嗎？
當(dāng)人們認(rèn)識到克服契約失靈需要集體行動(dòng)時(shí)，往往會不自覺地認(rèn)定唯有政府才是民間盈利性組織的替代品。這一認(rèn)定沒有考慮到“政府失靈”的問題。實(shí)際上，集體行動(dòng)包括兩種：自愿性的和強(qiáng)制性的。只有當(dāng)強(qiáng)制性集體行動(dòng)需要時(shí)，政府出面才是必要的。認(rèn)識到集體行動(dòng)并不必然要求政府行動(dòng)是極其重要的。醫(yī)療市場上信息不對稱以及與此相關(guān)聯(lián)的過度醫(yī)療問題，不應(yīng)靠政府管制，而應(yīng)靠開放市場、強(qiáng)化競爭來解決。
大眾和“黑板經(jīng)濟(jì)學(xué)”者不容易明白，一切經(jīng)濟(jì)關(guān)系本質(zhì)是利益分配關(guān)系，后者又是一個(gè)價(jià)格問題。一切的價(jià)格都有名義價(jià)格（貨幣價(jià)格）和實(shí)際價(jià)格（貨幣價(jià)格與非貨幣價(jià)格之和）之分。供求關(guān)系決定的是實(shí)際價(jià)格而不是名義價(jià)格；供求關(guān)系不變，實(shí)際價(jià)格便不變。人為可以把貨幣價(jià)格壓低，但是非貨幣價(jià)格一定要上升，其結(jié)果實(shí)際代價(jià)并沒有改變�？床〉馁M(fèi)用支出是一種價(jià)格，供求關(guān)系不變，那么絕不會因?yàn)槎嗔艘粋�(gè)管制就可以變得便宜�！半y”就是非貨幣價(jià)格，“難”代表的排隊(duì)時(shí)間、找關(guān)系托人的人情，這些都是代價(jià)。把這個(gè)代價(jià)考慮進(jìn)來，實(shí)際價(jià)格并沒有變得便宜。即使有所便宜，那也一定意味著醫(yī)療質(zhì)量的相應(yīng)下降。
沒有管制的醫(yī)療市場會有醫(yī)療事故發(fā)生，可是管制之下照樣有醫(yī)療事故。事實(shí)上，醫(yī)療事故是醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要方面。沒有管制的醫(yī)療市場醫(yī)死人的可能性或許會比有管制的醫(yī)療市場高一些，但這是以普遍的“看病難、看病貴”為代價(jià)取得的，代價(jià)遠(yuǎn)大于收益。
同樣的道理，發(fā)生在當(dāng)今中國的“上學(xué)難、上學(xué)貴”、“貸款難、貸款貴”也都是管制的結(jié)果。今天教育、金融出現(xiàn)的眾多問題，都不簡單地是市場化的錯(cuò)，而是市場化不徹底的錯(cuò)——是需求市場化、供給計(jì)劃化的錯(cuò)。當(dāng)然市場有效運(yùn)行是有條件的，這一點(diǎn)我們也要清楚。第一，要產(chǎn)權(quán)清晰。發(fā)揮市場配置資源的基礎(chǔ)性作用，前提就是市場主體產(chǎn)權(quán)清晰、簽約自由；第二，要有嚴(yán)格的法治；第三，要有好的信息披露，這要求有新聞和言論自由。
二、紅包不是問題，政府管制醫(yī)療才是問題
按照國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，今年5月起，二級以上醫(yī)院住院患者在入院時(shí)要與住院醫(yī)生簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》�？梢姡t包問題已經(jīng)不是個(gè)別現(xiàn)象了。
紅包的根源到底是什么？消滅紅包一定就好嗎？
其實(shí)，完全不必把紅包看得那么特別，它不過是一個(gè)價(jià)格而已。
一切有價(jià)值的服務(wù)都是有價(jià)格的。這個(gè)價(jià)格不是哪個(gè)人規(guī)定的，也不是哪個(gè)機(jī)構(gòu)和部門規(guī)定的，而是由市場供求決定的。醫(yī)生的醫(yī)療價(jià)格也由市場供求決定；供求關(guān)系不變，價(jià)格就不會變。如果人為把明處的、合法的收入壓低了，那么暗處的、非法的紅包就會出現(xiàn)。紅包的出現(xiàn)，只能說明一個(gè)問題，那就是醫(yī)生的合法收入被人為壓低了。
之所以醫(yī)生的合法收入被人為壓低了，這與醫(yī)院公立以及政府管制有重要關(guān)系。
由于公立醫(yī)院的管理者不能合法分享醫(yī)院利潤，其利益最大化與醫(yī)院利益并不天然一致，必然會出現(xiàn)熱衷于蓋樓、買設(shè)備，但卻不愿意投資人力資本，增加員工工資收入的現(xiàn)象。事實(shí)上，到目前為止，我國醫(yī)院之間有效的競爭手段仍然是購買高新設(shè)備。
政府管制則會加劇壓抑醫(yī)生合法收入。早期的管制理論暗含了一個(gè)假設(shè)，就是管制者追求社會利益最大化。但是公共選擇理論告訴我們，管制者仍然是追求個(gè)人利益最大化的經(jīng)濟(jì)人。管制者必然具有扭曲價(jià)格的激勵(lì)。只有扭曲價(jià)格，管制者才有機(jī)會尋租獲利。但是管制者不會抬高醫(yī)價(jià)，因?yàn)獒t(yī)生不會把高于均衡水平的工資拿去回扣給管制者。即使愿意這樣做，也由于醫(yī)生分散的緣故而在實(shí)踐上不可行。管制者會對藥品生產(chǎn)和進(jìn)入市場諸環(huán)節(jié)進(jìn)行管制，并且抬高藥價(jià)。藥商則拿高出均衡水平的價(jià)格進(jìn)行行賄以獲得許可。這樣做也與公立醫(yī)院的管理者利益一致，他們也需要從中尋租，因而在實(shí)踐上就有了可行性。
總的醫(yī)療價(jià)格由市場供求決定，不能改變，抬高了藥的價(jià)格，就必須壓低醫(yī)的價(jià)格。具有中國特點(diǎn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式于是產(chǎn)生了�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”就是高藥價(jià)、低醫(yī)價(jià)的直接表現(xiàn)。紅包于是因此而產(chǎn)生，而與紅包相伴隨的一定是醫(yī)藥回扣等腐敗行為，這是一個(gè)銅錢的兩面。
我國藥費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重一直遠(yuǎn)高于其他國家，尤其是發(fā)達(dá)國家。如2011年醫(yī)院住院患者的人均醫(yī)藥費(fèi)用增長至6632.2元，其中藥品費(fèi)用高達(dá)2772.3元，占總體醫(yī)藥費(fèi)用的41.8%。蔣明歡等利用WHO/HAI調(diào)研手冊制定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，對陜西省120家公立醫(yī)院所售的38種基本原研藥品進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示，我國公立醫(yī)院所售的原研藥零售價(jià)非常高，其中價(jià)格比指數(shù)MPR大于10的常用原研藥品有7種。
藥品的價(jià)格隨著時(shí)間推移，會因?yàn)閲H比較而變得透明，管制者就會面臨公眾要求降低藥價(jià)的壓力。但廠商與管制者有規(guī)避的辦法。廠商不停用舊的成分生產(chǎn)新名字的藥，而新藥又總是能得到管制者批準(zhǔn)。這樣，我們就在中國觀察到，不斷有昂貴的治療用舊藥也能治療的病的新藥，可是卻少有能治療用舊藥不能治療的病的新藥。實(shí)在沒有辦法這樣做，醫(yī)院就給你過度用藥。在國外，感冒發(fā)燒是不可能給患者輸液的，但在中國這事習(xí)以為常。
紅包不過是醫(yī)技的市價(jià)與扭曲之價(jià)的差額。醫(yī)生不能無限要價(jià)，他必須接受需求定律的約束。為什么給醫(yī)生1千元的紅包，而不給1萬元的紅包？患者一定是認(rèn)為手術(shù)費(fèi)加上1千元還是值得，而加上1萬元就不值得了。
所謂生命無價(jià)，在醫(yī)生面前患者和家屬?zèng)]有談判力、不給紅包不行的說法并不成立。張醫(yī)生要收紅包，可是如果有李醫(yī)生跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑到李醫(yī)生那里去了嗎？甲醫(yī)院要收紅包，可是如果有乙醫(yī)院跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑乙醫(yī)院去了嗎？
患者和家屬之所以沒有談判力，還是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)受到政府管制，不能自由開診所行醫(yī)、醫(yī)療市場缺乏競爭的緣故。誰都可以開飯館、裁縫店，所以便沒人給廚師和裁縫紅包。經(jīng)濟(jì)學(xué)可以肯定，如果允許任何人都可以行醫(yī)治病，神漢也可以，那么紅包現(xiàn)象立馬就會消失。
不必陳詞濫調(diào)：醫(yī)療有很高的技術(shù)門檻，如果不進(jìn)行管制，誰都可以行醫(yī)，那么醫(yī)療事故就不可避免。不是說不會有醫(yī)療事故，甚至行騙也有可能，但是難道病人不會對醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行甄別？難道管制的官員關(guān)心病人超過了病人關(guān)心他們自己？在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會，誰能治病，誰擅長治什么病，這些都是公共信息，被方圓幾十里、上百里的人們傳送。當(dāng)然今天我們生活的工業(yè)社會不同于農(nóng)業(yè)社會，是生人社會，但是這并不意味著有關(guān)信息就不能傳播。
哪里有可能的市場失靈，那里就有利潤的機(jī)會，行業(yè)協(xié)會會冒出來，第三方中介機(jī)構(gòu)也會產(chǎn)生。此時(shí)，行業(yè)協(xié)會會評出醫(yī)院的等級，醫(yī)院又會對自己的醫(yī)生進(jìn)行職稱鑒定，主動(dòng)向患者發(fā)送信號，而第三方中介機(jī)構(gòu)會對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督。
即便醫(yī)療服務(wù)市場中供方誘導(dǎo)消費(fèi)的行為無所不在，可是由此便懷疑甚至否定市場機(jī)制在這一領(lǐng)域內(nèi)運(yùn)作的功效，也是非常簡單化的思維方式。市場精致化的制度安排，例如執(zhí)照、證書、評級、持續(xù)性醫(yī)患關(guān)系的建立等等，可以有效緩解這些問題。部分擁有充分信息的消費(fèi)者發(fā)揮積極作用，也可以有助于問題的緩解。在醫(yī)患之外引入第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)者）作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，便源自于這一思路。第三方機(jī)構(gòu)無疑比單個(gè)病人更有實(shí)力聘請專業(yè)人員，來監(jiān)督醫(yī)生們?yōu)E用信息優(yōu)勢的行為。
可以這樣說，只要有自由競爭，信息不對稱就不是問題。
但是，這并不是說政府管制就完全錯(cuò)。給定公立醫(yī)院，沒有管制是不可能的。但是給定政府管制醫(yī)療價(jià)格，不讓醫(yī)生收紅包則未必是好事。須知，看病的技能是需要巨大投入的，因此醫(yī)學(xué)院學(xué)制最長，而出生中醫(yī)世家的醫(yī)生更容易受到患者的歡迎。如果不能得到應(yīng)有的回報(bào)，那么誰還會刻苦鉆研醫(yī)療技術(shù)？這一點(diǎn)不難理解。觀察真實(shí)世界，能夠收紅包的，一定是最好的醫(yī)院。收紅包最大的一般是醫(yī)療技術(shù)最好的醫(yī)生。所以，如果平心靜氣，客觀理性，那么我們就得承認(rèn)，在管制下中國醫(yī)療技術(shù)還有大進(jìn)步，紅包功不可沒。
私立的醫(yī)院，應(yīng)該讓其自由決定是否允許醫(yī)生收紅包。一些醫(yī)院會允許醫(yī)生收，一些會不允許。不允許收，醫(yī)院就得提高醫(yī)生的明的工資待遇。那些就是想收紅包的醫(yī)生，可以選擇到允許收紅包的醫(yī)院上班，或者干脆自己開診所行醫(yī)。公立醫(yī)院由于醫(yī)院的建設(shè)花了納稅人的錢，所以不能允許醫(yī)生收紅包。但是不讓公立醫(yī)院的醫(yī)生收紅包的唯一可行辦法，是開放醫(yī)療市場，任何人都可以行醫(yī)看病。除此之外，任何別的辦法都無法根本杜絕紅包。
醫(yī)生收不收紅包，跟職業(yè)道德沒有關(guān)系。醫(yī)生追求收入最大化并非不道德，不練就最好的醫(yī)療技術(shù)，即使他不收錢天天給人看病，那也是不道德。我們不能指望醫(yī)生不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。至少不能指望所有醫(yī)生都不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。
三、公共品屬性與政府干預(yù)
正確定位醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性是確定政府干預(yù)的范圍和內(nèi)容的基礎(chǔ)。
把醫(yī)療服務(wù)視為“公共物品”或“準(zhǔn)公共物品”的看法十分流行。政府主導(dǎo)派大多持這一觀點(diǎn)，得出政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管制的結(jié)論。然而，依照非競爭性和非排他性這兩個(gè)特征來衡量，醫(yī)療服務(wù)，哪怕是某些公共衛(wèi)生服務(wù)，無疑都屬于私人物品。醫(yī)療服務(wù)作為私人物品的屬性決定了
一個(gè)基本事實(shí)，即絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)理論上都可通過市場競爭由民間盈利性組織來提供。雖然在許多國家，公立醫(yī)院仍具有支配性，但是這一事實(shí)并不表明有關(guān)的服務(wù)非由公立組織提供不可。這種支配性主要是某些價(jià)值觀和意識形態(tài)主宰的結(jié)果�？墒�，諸如免疫、傳染病控制和治療、婦幼保健等醫(yī)療服務(wù)，又確實(shí)具有很強(qiáng)的正外部性。這類物品的提供可以給某一群體、甚至整個(gè)社會帶來額外的好處。
醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，不能籠統(tǒng)地說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域都是屬于公共物品，由政府全部包下來，但也不能不加分析地認(rèn)為都屬于私人物品，完全由市場機(jī)制調(diào)節(jié)。實(shí)際上這一領(lǐng)域具有眾多的物品和多樣化的服務(wù)需求，既有純的公共物品，也有純的私人物品，還有相當(dāng)多的混合物品，因而有必要對這一領(lǐng)域中不同物品和服務(wù)的屬性進(jìn)行深入的探究。
依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的外溢程度來劃分，可分為以下三類：一是具有較強(qiáng)外溢性的“純”公共衛(wèi)生服務(wù)�；竟残l(wèi)生就屬于這一類，其中包括飲用水安全、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與慢性病防治等，它們是政府公共支出的主要項(xiàng)目，應(yīng)該也必須由政府提供。二是具有一定外溢性的“準(zhǔn)”公共衛(wèi)生產(chǎn)品，包括計(jì)劃免疫和預(yù)防接種、婦幼保健、重大疾病控制和預(yù)防等，政府對這些項(xiàng)目的供給方應(yīng)給予必要的補(bǔ)貼，使消費(fèi)者只負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。三是具有較小外溢性的非公共醫(yī)療服務(wù)，主要指針對個(gè)人的、屬于私人產(chǎn)品性質(zhì)的各類醫(yī)療服務(wù)，其應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場配置資源的作用。要強(qiáng)調(diào)的是，如私人保健和高級醫(yī)療等是屬于典型的私人物品，因?yàn)榫哂泻軓?qiáng)的競爭性和排他性，應(yīng)該完全由市場來提供。
以上三類之中，第一類和第三類相對容易解決，可以通過法規(guī)明確這些醫(yī)療產(chǎn)品的分類，私人產(chǎn)品完全由個(gè)人買單，而純粹的公共產(chǎn)品完全由政府買單。問題是第二類里包括的介于私人產(chǎn)品與純公共產(chǎn)品之間的“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”比較難于處理。這些“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”究竟是更偏向于私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品？這些產(chǎn)品究竟應(yīng)該由政府主導(dǎo)來提供，還是由市場主導(dǎo)來配置，無法輕易得出結(jié)論。而且隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些產(chǎn)品的屬性也會有所變化。
考慮到醫(yī)療服務(wù)市場的復(fù)雜性，政府適度介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域確實(shí)具有一定的必要性。而且人道主義、公民權(quán)利等意識，也為國家直接提供醫(yī)療服務(wù)的做法提供了直接或間接的支持。但是我們也必須認(rèn)真思考：政府與市場的界限到底如何確定？難道所有“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”都應(yīng)該由政府主導(dǎo)來提供嗎？政府的決策真的總是正確的，而且結(jié)果也總是有效率的嗎？
如果“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”都要由政府來全部或部分提供，且不說財(cái)政的壓力，效率損失也難以避免。我國醫(yī)療改革多年來都沒有取得良好的效果，這方面是重要原因。一方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的復(fù)雜性，很多“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”無法準(zhǔn)確定性，所以造成政府與市場在這方面的界限不清；另一方面，我國的醫(yī)療改革雖然名義上是朝市場化的方向發(fā)展，但是在很多方面政府由于主客觀的各種原因仍不愿意放權(quán)于市場。這是我國醫(yī)療改革不成功的主要原因。
而且，財(cái)政投入不應(yīng)該是大醫(yī)院，更不應(yīng)該是高檔大醫(yī)院。但從實(shí)際情況來看我國顯然還不是這樣。雖然沒有直接的數(shù)據(jù)，但從各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量上可以間接的到反映。
人們觀念上的錯(cuò)誤在很大程度上影響了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的市場供給。盡管有關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式與醫(yī)療費(fèi)用之間關(guān)系的研究顯示，兩者之間沒有明確的關(guān)系，民營機(jī)構(gòu)的發(fā)展與社會公益的推進(jìn)并非負(fù)相關(guān)關(guān)系，但是到目前為止，大多數(shù)人對公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)仍抱有某種一廂情愿的看法，認(rèn)定惟有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能有效承擔(dān)社會責(zé)任，而民營組織（尤其是盈利性民營組織）大多只關(guān)心私利。殊不知，只要存在著將收入與服務(wù)量聯(lián)系起來的激勵(lì)機(jī)制，公立機(jī)構(gòu)照樣會誘導(dǎo)過度需求，甚至更加嚴(yán)重，從而引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。如果公立機(jī)構(gòu)擁有某種壟斷地位，損公肥私的情形便會雪上加霜。
如果政府付費(fèi)合理，那么盈利性醫(yī)院照樣會像公立醫(yī)院一樣，承擔(dān)各種公共衛(wèi)生服務(wù)。政府向民間盈利性機(jī)構(gòu)購買公共服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)）的例子在市場經(jīng)濟(jì)國家比比皆是，研究所謂“公共服務(wù)民間提供”或者“公共產(chǎn)品民間生產(chǎn)”的著作也層出不窮。呂國營等的實(shí)證研究也表明，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者醫(yī)療費(fèi)用顯著低于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且以患者滿意度與就診等待時(shí)間來測度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平與質(zhì)量顯著高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
我們還需要認(rèn)識到，私人也有提供“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”的可能性。我國歷史上早就存在非政府主導(dǎo)的慈善機(jī)構(gòu)或私人設(shè)立的公益性的醫(yī)院和藥房，如晚清時(shí)“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開端，設(shè)立了半公益性藥局——胡慶余堂。近代以來，包括大學(xué)、社會公益組織在內(nèi)的各類社會組織設(shè)立公益性醫(yī)院更成為風(fēng)尚，如臺塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀(jì)念其先父王長庚而設(shè)立、占有臺灣醫(yī)療服務(wù)市場四分之一份額的長庚醫(yī)院，就是一個(gè)著名的例子。這已經(jīng)充分說明，公益性的醫(yī)療服務(wù)并不一定只有政府設(shè)立的公立醫(yī)院才能提供。在國外這種現(xiàn)象更為普遍，如德國醫(yī)院體系中雖然存在比重很高的公立醫(yī)院，但是通過基督教會和其他社會慈善機(jī)構(gòu)興辦非盈利性醫(yī)院在德國也有著悠久的歷史和傳統(tǒng)。
概言之，“準(zhǔn)公共物品”的提供者既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過合理付費(fèi)，購買盈利性私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)，可能是一個(gè)重要選項(xiàng)。醫(yī)療市場需要維持一個(gè)開放的態(tài)勢，任何人、任何機(jī)構(gòu)都可以參與并提供包括公共物品在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。
四、主要結(jié)論與政策主張
“看病難、看病貴”不是醫(yī)療市場化過度的結(jié)果，但也不簡單的是市場化不夠的結(jié)果，而是需求高度市場化、供給仍然計(jì)劃化的結(jié)果。需求依賴于收入，貴本質(zhì)是一個(gè)主觀價(jià)值問題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價(jià)不一樣。解決“看病難、看病貴”的唯一辦法是開放醫(yī)療市場準(zhǔn)入，提供多樣化的選擇機(jī)會，而這與政府管制醫(yī)療是格格不入的。
政府管制醫(yī)療必然具有抬高藥價(jià)、壓低醫(yī)價(jià)的激勵(lì)，產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包現(xiàn)象。醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包乃是扭曲價(jià)格的反映。在政府管制的以藥養(yǎng)醫(yī)模式下，紅包現(xiàn)象并不意味著是醫(yī)生道德淪喪，它反而是對扭曲的醫(yī)療價(jià)格的糾正，有利于醫(yī)療技術(shù)的提高。
醫(yī)療市場的確存在嚴(yán)重的信息不對稱以及與此相關(guān)的供方誘導(dǎo)消費(fèi)等行為，但是哪里有可能的市場失靈，那里就有利潤的機(jī)會，行業(yè)協(xié)會自然會冒出來，第三方中介機(jī)構(gòu)也會產(chǎn)生。此時(shí)，行業(yè)協(xié)會會評出醫(yī)院的等級，醫(yī)院又會對自己的醫(yī)生進(jìn)行職稱鑒定，主動(dòng)向患者發(fā)送信號，而第三方中介機(jī)構(gòu)會對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督，市場會自發(fā)提供糾正。
醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品既不是簡單的公共產(chǎn)品，也不是簡單的私人產(chǎn)品，中間還有或者私人屬性更多一點(diǎn)、或者公共屬性更多一點(diǎn)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。純公共產(chǎn)品應(yīng)由政府主導(dǎo)提供，純私人產(chǎn)品應(yīng)依靠市場提供，準(zhǔn)公共物品的提供者則既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過合理付費(fèi)，購買盈利性私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)，也是一個(gè)重要選項(xiàng)。醫(yī)療市場維持要一個(gè)開放的態(tài)勢，任何人、任何機(jī)構(gòu)都可以參與并提供包括公共物品在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。
必須繼續(xù)深化公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與改革。政府要想好自己能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，剩下的應(yīng)當(dāng)改制，讓它們進(jìn)入市場。政府所“養(yǎng)”的公立醫(yī)院必須是公益目標(biāo)為主導(dǎo)的；而進(jìn)入市場的公立醫(yī)院必須是徹底的，為此必須進(jìn)行民營化改造。要嚴(yán)格分清財(cái)政投入的主次。財(cái)政投入應(yīng)主要是純公共衛(wèi)生，其次才是準(zhǔn)公共產(chǎn)品；財(cái)政投入不應(yīng)該是大醫(yī)院，更不是高檔大醫(yī)院。
要切實(shí)放松民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入管制，大力引進(jìn)包括私立的公益性醫(yī)院、私立的盈利性醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給予民營醫(yī)院和公立醫(yī)院公平的競爭環(huán)境。
[本文為國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（71373227）和浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（LY13G030012）“基于超邊際交易費(fèi)用范式的壟斷與反壟斷理論再構(gòu)建及經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證”的階段性研究成果]
【醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的相關(guān)問題】相關(guān)文章：
日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度11-19
漫談荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度11-25
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革11-19
醫(yī)療保險(xiǎn)制度范文推薦11-19
法國留學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善12-03
關(guān)于瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)告11-15
美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡介12-03
吉安市醫(yī)療保險(xiǎn)制度11-18