天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法解讀
為深化本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)�；鹗褂眯�，天津市制定了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法》，以下為您帶來(lái)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法解讀，歡迎瀏覽!
按病種付費(fèi)的病種范圍如何確定?
答：按病種付費(fèi)的病種通過(guò)遴選與自主申報(bào)相結(jié)合的方式產(chǎn)生。市人力社保部門(mén)依據(jù)參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，建立推薦實(shí)施病種目錄。市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)認(rèn)定適于在日間病房開(kāi)展的病種，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報(bào)的其他病種，符合醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施條件的，納入病種目錄管理。
按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
答：病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)和專(zhuān)家論證相結(jié)合的方式確定;一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)一定比例后確定。
開(kāi)展按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須具備什么條件?
答：醫(yī)保管理規(guī)范，以往三年內(nèi)沒(méi)有違規(guī)行為;基礎(chǔ)管理扎實(shí)，診療服務(wù)規(guī)范，信息化程度較高;服務(wù)能力較強(qiáng)，病種收治例數(shù)具備一定規(guī)模。
申請(qǐng)日間病房診療服務(wù)按病種付費(fèi)的.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)關(guān)于開(kāi)展日間病房診療服務(wù)的相關(guān)要求。
按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用包含哪些?
答：主要包含病種一次住院或日間病房診療過(guò)程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會(huì)診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購(gòu)的藥品、材料等費(fèi)用。超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用，以及臨床用血互助金等費(fèi)用，按規(guī)定由患者個(gè)人承擔(dān)，不納入按病種付費(fèi)結(jié)算范圍。
按病種付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保和參保人員如何分擔(dān)?
答：應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照我市醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)有關(guān)規(guī)定計(jì)算。其中，日間病房的病種費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以外，與病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定享受各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)(包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助、殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助等)待遇。
按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的病種醫(yī)療費(fèi)用，由患者在出院時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;基本醫(yī)保基金及各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
發(fā)生變異病例費(fèi)用如何處理?
答：納入按病種付費(fèi)后，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變異病例，不再退出按病種付費(fèi)。超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；鸢匆�(guī)定負(fù)擔(dān)，患者本人無(wú)需額外付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保規(guī)定和協(xié)議約定，嚴(yán)格控制各病種的變異率，在此基礎(chǔ)上，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變異病例補(bǔ)償，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療費(fèi)用進(jìn)行支付;超出變異率控制指標(biāo)的變異病例，其超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁給參保人員。
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