南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭個人賬戶 門診統(tǒng)籌暫行辦法
《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)2017月2月10日市人民政府第三次常務(wù)會議討論通過，以下為大家?guī)碓敿?xì)內(nèi)容!
南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌暫行辦法
為發(fā)揮基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌互濟功能，進一步健全和完善城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇統(tǒng)籌保障制度，逐步提高我市城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇保障水平，根據(jù)江西省人社廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇保障工作的通知》(贛人社發(fā)〔2016〕49號)、《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(洪府發(fā)〔2015〕37號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第一章 總則
第一條 本辦法適用于參加了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民(大學(xué)生除外)。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌遵循以下原則：堅持基本保障、依托基層衛(wèi)生資源，遵循醫(yī)保目錄范圍、家庭成員可共同使用、合理減輕參保居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
第三條 參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險保費的城鄉(xiāng)居民均可享受家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌待遇。
第二章 資金籌集
第四條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金每年第1季度從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按參保居民當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的60%(不含城鄉(xiāng)居民當(dāng)年補繳的歷年參保費用)劃入門診家庭個人賬戶(不含當(dāng)年劃定家庭個人賬戶后參保的新生兒)。
參保居民家庭成員可共同申請，采取系統(tǒng)綁定的形式以參保居民戶籍為單位建立家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌，該戶參保居民及其家庭成員之間可共同使用門診家庭個人賬戶額度。
門診家庭個人賬戶內(nèi)的資金可跨年度使用。
家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金分別列賬，專項管理。
原城鎮(zhèn)居民門診家庭補償金個人賬戶額度未用完的可繼續(xù)使用，支付范圍不變，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第三章 醫(yī)療待遇
第五條 參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用(一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)最高限額均為60元/日，不設(shè)起付線，由家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，每日限補償一次，超出日最高限額部分不予支付。
第六條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費用列入家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)在基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物)，屬于醫(yī)保乙類目錄范圍的`按規(guī)定比例支付;
(二)診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿以及基本醫(yī)療保險診療項目目錄中零自付的中醫(yī)診療項目。
(三)開展城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的費用。
(四)其他符合規(guī)定的費用。
第七條 下列醫(yī)療費用不納入家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及跨縣(區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(二)享受門診特殊慢性病待遇期間因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;
(三)已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用;
(四)住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;
(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(六)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(七)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(室)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)一般診療費已申請家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌的由住院統(tǒng)籌基金按家庭年人均3次以內(nèi)支付，未申請家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌的由住院統(tǒng)籌基金按個人年度3次以內(nèi)支付;縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣門診診查費由住院統(tǒng)籌基金按有關(guān)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。
第八條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金支付上述費用實行刷卡即時結(jié)算，不足支付時由參保城鄉(xiāng)居民個人自理。
第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理
第九條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點的一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等定點基層醫(yī)療機構(gòu)為家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，由縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，《定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》應(yīng)明確門診統(tǒng)籌的內(nèi)容，包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法及醫(yī)藥費用審核與控制等，并明確定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第十一條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌實行計算機信息化管理，家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須安裝必要的計算機硬件系統(tǒng)，使用全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理軟件系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)。
第十二條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家基本藥物制度等醫(yī)改政策。
第十三條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵守普通門診統(tǒng)籌各項規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要因病施治、合理檢查、合理用藥，合理治療;通過控制次均就診費用、人均處方量、次均處方費用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費，最大限度減少不合理的普通門診醫(yī)療費用支出。
第十四條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌醫(yī)療費臺賬，做到普通門診醫(yī)療費登記表、社會保障卡、處方、門診醫(yī)療費臺賬“四相符”。
家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保居民普通門診就醫(yī)情況如實填寫在普通門診醫(yī)療費登記表上，普通門診醫(yī)療費登記表、門診處方上要有參保人員簽字，并留住址和聯(lián)系電話，以備核查。
第十五條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須保證門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保居民的門診醫(yī)療需求。
第五章 費用結(jié)算
第十六條 參保居民在普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時必須出示社會保障卡并刷卡就醫(yī)，按規(guī)定支付個人應(yīng)付費用。
第十七條 家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在接診參保居民時要認(rèn)真核實參保居民身份，將就醫(yī)信息及時錄入計算機上傳至所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);參保居民診療后，應(yīng)打印居民醫(yī)保發(fā)票(收據(jù))和結(jié)算單，按結(jié)算單收取患者個人自付部分費用，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第十八條 符合家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌基金支付的費用扣除3%的服務(wù)質(zhì)量保證金后由縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議定期與家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算。3%的服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)考核結(jié)果撥付。
第六章 監(jiān)督考核
第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌政策和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)�；��？h、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、抽查檔案等方式，對參保居民普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，違規(guī)費用將在結(jié)算中按有關(guān)規(guī)定予以扣除。
第七章 職責(zé)分工
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌工作由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施。
市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)在家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌工作的整體監(jiān)督管理和考核。市人力資源和社會保障信息中心負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌工作的系統(tǒng)設(shè)置、賬戶劃撥等工作�？h、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)參保城鄉(xiāng)居民戶籍及家庭成員的登記、核對、上報;市、縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)督、管理以及費用結(jié)算等工作。
第二十一條 發(fā)改、財政、衛(wèi)計委等部門協(xié)同做好家庭個人賬戶門診統(tǒng)籌工作。
第八章 附則
第二十二條 本辦法可根據(jù)基本醫(yī)療保險基金實際運行情況由市人力資源和社會保障局、市財政局提出意見報市政府批準(zhǔn)后進行調(diào)整。
第二十三條 本辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行，《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌試行辦法》(洪府發(fā)〔2016〕3號)同時廢止。
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