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南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法
為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫(yī)療需求，進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理工作，下面是小編精心整理的南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法，歡迎閱讀與收藏。
南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法 1
第一章 總 則
第一條 為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫(yī)療需求，進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理工作，根據(jù)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》(洪府廳發(fā)〔2011〕147號)、《南昌市市直機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度銜接實施辦法(試行)》(洪府發(fā)〔2014〕16號)、《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕37號)精神，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。
第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(含機關(guān)事業(yè)單位)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)所患疾病在規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊慢性病，享受規(guī)定的門診特殊慢性病待遇。
第四條 門診特殊慢性病的鑒定和治療，應(yīng)當遵循科學規(guī)范、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 市人力資源和社會保障局負責門診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診特殊慢性病管理工作;各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診特殊慢性病的組織鑒定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。
第二章 病種范圍及待遇
第六條 基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種的范圍、報銷比例、單病種或多病種年度最高支付限額，根據(jù)參保人參加基本醫(yī)療保險的類別分別按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》(洪府廳發(fā)〔2011〕147號)、《南昌市市直機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度銜接實施辦法(試行)》(洪府發(fā)〔2014〕16號)和《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕 37號)的規(guī)定執(zhí)行。
第三章 申辦程序
第七條 申辦原則。參保人員按屬地管理、就近就便的原則進行申辦。
第八條 申報地點和日期。參保人員在法定工作日向我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。
異地安置參保人員向本人參保所在地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。
第九條 申報材料。參保人員或代辦人員攜帶本人身份證、社會保障卡，填寫《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定申報表》(附件1)，并按照《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》(附件2)的規(guī)定提交材料進行申辦。
申報材料必須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的原件，如不能提供原件的需在復印件上加蓋經(jīng)治醫(yī)院病案室印章并標明病案號。
第十條 受理。定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人申報材料進行登記備案，并對申報材料進行初審。材料齊全的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)匯總后，每月10日前分別向參保人基本醫(yī)療保險參保所在地的市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送;材料不全的，由定點醫(yī)療機構(gòu)一次性書面告知參保人員需補齊的材料;不符合申報條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)一次性書面告知參保人員并退回申報材料。
第四章 鑒定管理
第十一條 市、縣(區(qū))兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立門診特殊慢性病鑒定專家?guī)觳⒇撠煿芾怼?/p>
第十二條 入選鑒定專家?guī)斓膶＜覒?yīng)當具備下列條件：
(一)熟悉醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)政策，具有較強的專業(yè)技術(shù)，專業(yè)從業(yè)時間十年以上，在本專業(yè)領(lǐng)域有一定的影響力，具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱;
(二)具有高度責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態(tài)度，認真、誠實、廉潔地履行職責;
(三)近五年內(nèi)無違法違紀現(xiàn)象、無主要責任事故。
第十三條 鑒定專家實施動態(tài)管理，實行聘任制，聘任期3年。
第十四條 鑒定專家如有下列行為之一的可隨時終止聘任，并予以公告：
(一)利用鑒定專家的特殊身份和影響力，為有利益關(guān)系的醫(yī)院及參保人通過鑒定提供便利的;
(二)索取或接受相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)或其他相關(guān)人員的財物、宴請或其他好處，影響鑒定公正性的;
(三)不負責任，弄虛作假，不能客觀公正履行職責的;
(四)無正當理由，在聘任期內(nèi)拒絕承擔工作任務(wù)的;
(五)聘任期內(nèi)發(fā)生違法、違紀行為受到刑事處罰或受到黨紀、行政處分的。
第十五條 參加鑒定工作的專家人數(shù)，根據(jù)申報病種和數(shù)量確定。
鑒定工作封閉進行。鑒定評審會前兩天，由市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別從各自建立的鑒定專家?guī)熘须S機抽取參加評審的專家，組成各病種評審組，對申報材料進行評審。
第十六條 門診特殊慢性病鑒定工作按以下程序進行：
(一)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員介紹評審組成員和組長，并宣布鑒定紀律及鑒定工作安排;
(二)評審組成員對門診特殊慢性病材料根據(jù)《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》規(guī)定進行鑒定。每份申請材料需經(jīng)兩名評審組成員分別提出意見;
(三)各評審組組長召集評審組成員進行集體評議，并簽署鑒定結(jié)論;
(四)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員申報的鑒定材料進行登記備案。鑒定通過的材料，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)留存，同時建立個人門診特殊慢性病電子檔案;鑒定未通過的材料，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具書面告知單，并按原申報途徑退回參保人。
第十七條 為保障鑒定工作的穩(wěn)定，對參加鑒定評審工作的專家發(fā)放評審勞務(wù)費。評審勞務(wù)費標準由市人社部門商市財政部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時確定。
第五章 就醫(yī)管理
第十八條 門診特殊慢性病就醫(yī)實行“五定”管理。
(一)定醫(yī)院管理。參保人員申辦門診特殊慢性病時填寫的`定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為本人門診特殊慢性病就診的醫(yī)療機構(gòu)。異地安置參保人員，在本人登記的異地安置定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診。無特殊原因，年度內(nèi)不能更換定點醫(yī)療機構(gòu)。
參保人員如下一年度需變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)在每年11月底前，由參保人填寫《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)變更表》(附件3)，報擬就診的定點醫(yī)療機構(gòu)審核簽署同意接收意見后，再由定點醫(yī)療機構(gòu)交參保人參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更。
(二)定時限管理。參保人員自專家評審組鑒定通過的次月開始享受門診特殊慢性病待遇。各病種待遇享受年限按《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》規(guī)定執(zhí)行。
參保人員須在享受門診特殊慢性病病種年限期滿前的2個月內(nèi)，按本辦法的規(guī)定重新申報。經(jīng)鑒定符合享受條件的，可繼續(xù)享受門診特殊慢性病待遇。未在規(guī)定的時間內(nèi)重新申報或鑒定不符合享受條件的，不享受門診特殊慢性病待遇。
(三)定用藥管理。參保人員的門診特殊慢性病用藥按《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病用藥范圍(試行)》的規(guī)定執(zhí)行，超出范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。
(四) 定診療管理。參保人員門診特殊慢性病的檢查和治療按《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄(2011試行版)》的規(guī)定執(zhí)行，非申請病種所需的診療項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
(五) 定額度管理。為既保證參保人員慢性病治療的需求，又引導參保人員合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，同時避免醫(yī)療資源的浪費，參保人員每月門診處方量不超過30日量。如因異地探親、旅游等特殊情況，由參保人提供相關(guān)證明材料(車票、機票等)原件及復印件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)�？茖徍撕�，處方用量可適當延長，當月門診處方量不超過60日量(定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科次月初將審批表原件及相關(guān)證明材料復印件簽字蓋章后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu))，延長期不能重復開藥。
第六章 費用結(jié)算
第十九條 門診特殊慢性病實行刷卡就醫(yī)結(jié)算。門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，個人自付部分由參保人個人賬戶或現(xiàn)金支付。
異地安置人員門診特殊慢性病費用，由個人先行墊付后，再到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷。
慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)的血透參保人員，如因探親、旅游等原因需臨時性(6個月以內(nèi))外出的，由本人提供相關(guān)證明材料(車票、機票等)原件及復印件，向參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案后，在異地發(fā)生的血透治療費用，由參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定零星報銷。
第七章 監(jiān)督管理
第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的扣款。對與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會保障行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第二十一條 參保人員因弄虛假取得門診特殊慢性病資格的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)責令退回騙取的醫(yī)療保險金，取消其門診特殊慢性病資格，并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有違反社會保險法律、法規(guī)行為的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
第八章 附 則
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立門診特殊慢性病健康檔案。通過建立“門診特殊慢性病健康檔案”整理參保人既往診療數(shù)據(jù)，形成完善標準的數(shù)據(jù)庫，便于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢、管理病人病史、用藥史、消費記錄等信息，輔助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進一步增強醫(yī)保基金精細化管理與服務(wù)能力。
第二十四條 《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定申報表》、《南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)變更表》，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定，由定點醫(yī)療機構(gòu)免費提供。
第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十六條 本辦法自20xx年1月1日起執(zhí)行。
南昌市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法 2
第一章 總 則
第一條為推動建立更加公平適度的待遇保障機制，規(guī)范門診慢性病、特殊�。ㄒ韵潞喎Q門診慢特�。┕芾�，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保基金使用效率，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于江西省職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。
第三條堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)醫(yī)療保險基金運行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種管理、認定管理、支付范圍、待遇享受、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等制度體系，實現(xiàn)科學、規(guī)范、精細化管理。
第四條省醫(yī)療保障行政部門負責建立健全門診慢特病管理制度，加強全省門診慢特病管理和常態(tài)化監(jiān)管。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，細化制定本地區(qū)門診慢特病管理政策并組織實施。
第五條省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責指導全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好省本級參保職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。
各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責本統(tǒng)籌地區(qū)參保職工和居民門診慢特病經(jīng)辦工作。
第六條省醫(yī)療保障行政部門逐步建立全省門診慢特病管理專家咨詢委員會，為全省門診慢特病病種調(diào)整、鑒定標準等提供咨詢建議。
第二章 病種管理
第七條省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請、參保人員門診保障需求、醫(yī)保基金收支和中長期支撐能力等因素，另行研究制定《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），并實行動態(tài)調(diào)整。
第八條納入《病種目錄》的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：
（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且國家基本醫(yī)療保險藥品目錄有相應(yīng)的治療藥品；
�。ǘ┍臼“l(fā)病率高，需要長期門診治療；
�。ㄈ┎∏檩^重但已過急性期，可在門診維持治療；
�。ㄋ模┢渌枰紤]的情形。
第九條《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。
省醫(yī)療保障行政部門負責確定全省統(tǒng)一的基本病種。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況在《病種目錄》范圍內(nèi)，確定本統(tǒng)籌區(qū)的拓展病種；按照基本病種與拓展病種之和，確定本統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種目錄。各統(tǒng)籌區(qū)在《病種目錄》之外的病種可予以保留，原認定人員可繼續(xù)享受待遇，但不再新增認定人員。
第三章 認定管理
第十條省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》），并適時對《認定標準》進行調(diào)整完善。對于門診檢查可明確診斷的疾病，不得將住院作為認定門診慢特病的必要條件。
第十一條參保人員按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或者受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托的定點醫(yī)療機構(gòu)提交門診慢特病認定申請。
第十二條依托全省的.醫(yī)保信息系統(tǒng)，探索建立全省統(tǒng)一的門診慢特病認定平臺，受理參保人員門診慢特病的申請、認定等。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當充分運用信息化手段，探索將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。
第四章 支付范圍
第十三條門診慢特病的基金支付范圍按照我省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄執(zhí)行。
第十四條以下藥品不得納入門診慢特病基金支付范圍：
�。ㄒ唬┡c門診慢特病病種門診診斷治療不相符的藥品；
�。ǘ┏鏊幤贩ǘㄟm應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的藥品；
�。ㄈ┟鞔_不得在門診使用的藥品；
�。ㄋ模o處方或處方未按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師審查的藥品；
（五）其他不適宜門診使用的藥品等。
第十五條非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費用，醫(yī)保基金不予支付。
第五章 待遇享受
第十六條經(jīng)認定符合條件的參保人員，自申請認定通過后可享受門診慢特病保障待遇。
第十七條門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類,并根據(jù)疾病特點設(shè)定待遇享受期限。具體待遇享受期在《病種目錄》中明確。
第十八條Ⅰ類門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行。
�、蝾愰T診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，報銷比例按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。
門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫(yī)有關(guān)住院報銷政策執(zhí)行。
第十九條參保人員辦理了多個Ⅱ類門診慢特病的，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。
第二十條對確有需要的門診慢特病參保人員，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診治醫(yī)生評估后，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至12周，醫(yī)保可實行按長期處方結(jié)算。
第六章 經(jīng)辦服務(wù)
第二十一條省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程，逐步建立門診慢特病認定專家?guī)臁?/p>
第二十二條有條件的統(tǒng)籌區(qū)可以委托第三方機構(gòu)，協(xié)助做好門診慢特病認定、基金審核監(jiān)管等相關(guān)經(jīng)辦工作，探索與基金控費成效相掛鉤的服務(wù)績效付費機制。
第二十三條門診慢特病參保人員可自行選擇符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，或者憑處方在符合條件的門診慢特病定點零售藥店購藥。
門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的準入、管理、處方流轉(zhuǎn)等規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第七章 監(jiān)督管理
第二十四條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當做好門診慢特病醫(yī)療費用支出的常態(tài)化監(jiān)管，探索推進醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè)。
第二十五條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督稽核檢查。
第二十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)要健全完善門診慢特病內(nèi)部管理制度。醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規(guī)行為。
第二十七條申請或者享受門診慢特病的參保人員，應(yīng)當如實提供相應(yīng)的認定材料，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格，并追回違規(guī)享受的待遇：
（一）提供偽造的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等申請門診慢特病所需的認定材料；
�。ǘ┺D(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材的；
（三）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)�；鸬�；
�。ㄋ模┢渌麘�(yīng)取消門診慢特病資格的情形。
第八章 附 則
第二十八條本辦法自2024年1月1日起正式施行。
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