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吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理暫行辦法
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吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步加強定點醫(yī)療機構管理，規(guī)范其醫(yī)療保險服務行為，切實維護參保人員醫(yī)療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)等法律、法規(guī)和文件精神，結合我省實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于吉林省各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構從事醫(yī)療保險服務醫(yī)師(以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”)的管理。
第三條 本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構注冊、執(zhí)業(yè)，經醫(yī)療保險經辦機構登記備案的醫(yī)務人員。
第四條 吉林省社會醫(yī)療保險管理局負責全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構具體負責本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的考核和日常管理工作。
第二章 資格與職責
第五條 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員可獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。
第六條 被衛(wèi)生行政主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的或被定點醫(yī)療機構停止處方權的，其醫(yī)保醫(yī)師資格隨之取消。
第七條 醫(yī)保醫(yī)師職責：
(一)熟悉醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定，自覺遵守醫(yī)療保險相關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格履行醫(yī)療保險服務協(xié)議;
(二)施治時應當認真核對參保人員醫(yī)療保險憑證，做到人證相符;
(三)認真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄規(guī)范、準確、完整;
(四)堅持首診負責制，不得推諉拒收參保病人;
(五)準確落實參保人員醫(yī)療保險待遇，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥;
(六)根據需要，各學科領域資深的醫(yī)保醫(yī)師應承擔醫(yī)療保險管理過程中的咨詢、論證工作。
第三章 登記與備案
第八條 醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度。定點醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，經定點醫(yī)療機構向當地醫(yī)療保險經辦機構登記備案，取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
第九條 取得醫(yī)保醫(yī)師資格的，由當地醫(yī)療保險經辦機構頒發(fā)《吉林省醫(yī)療保險服務醫(yī)師證》，從事醫(yī)療保險服務工作�！都质♂t(yī)療保險服務醫(yī)師證》由吉林省社會醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一印制。
第十條 醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)保醫(yī)師實行全省統(tǒng)一編碼管理，編碼規(guī)則由吉林省社會醫(yī)療保險管理局另行制定。
第十一條 醫(yī)保醫(yī)師在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內定點醫(yī)療機構之間工作調動的，經醫(yī)療保險經辦機構備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。醫(yī)保醫(yī)師跨統(tǒng)籌地區(qū)調動或退休時，原醫(yī)保醫(yī)師資格終止，由所在定點醫(yī)療機構向當地醫(yī)療保險經辦機構辦理備案注銷手續(xù)。
第十二條 經衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構均要向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構登記備案。
第十三條 本辦法實施后，由非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療保險服務發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構不予支付(急診、急救除外)。
第四章 考核與管理
第十四條 醫(yī)療保險經辦機構建立醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理機制，開展對醫(yī)保醫(yī)師服務行為的考核。醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。
第十五條 醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。
一個自然年度內，累計扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月;滿8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月;滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。
第十六條 下列情形之一的，扣除當年全部積分：
(一)通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的;
(二)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據，套取醫(yī)療保險基金的;
(三)故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險支付疾病按醫(yī)保診治的;
(四)采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的;
(五)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以上的。
第十七條 下列情形之一的，每例扣3分：
(一)隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的;
(二)拒絕醫(yī)療保險經辦機構審核檢查的;
(三)允許參保人員掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員收治住院的;
(四)為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)�；颊叩�;
(五)拒收或推諉收治范圍內參保病人的;
(六)人為造成參�；颊叻纸庾≡旱�;
(七)未經嚴格核實就診緣由，將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍納入支付范圍的;
(八) 采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金2000元以上、10000元以下的;
(九)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。
第十八條 下列情形之一的，每例扣1分：
(一)開大處方，或超規(guī)定劑量開藥的;
(二)搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫(yī)療保險經辦機構審核檢查的;
(三)醫(yī)療收費有變通收費、分解收費、濫收費的;
(四)夸大病情或不按實際病情診斷和治療的;
(五)違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的;
(六)對個人自費的項目和藥品不履行告知義務，導致參保人員投訴的;
(七)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范的';
(八)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的;
(九)醫(yī)院處方點評結果評定為不合格次數在5次以上的;
(十)未核實參保人員身份，導致冒名診治的;
(十一)采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的;
(十二)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在10000元以下1000元以上的。
第十九條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務資格，年度內期滿恢復的，年度內的扣分仍然有效;恢復資格的時間為下一年度的，執(zhí)行下一年度的初始積分。
第二十條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務資格，期滿恢復后3個月內，被再次暫停服務資格的，暫停服務期限在規(guī)定之外延長3年;連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
第二十一條 定點醫(yī)療機構被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數達到該醫(yī)療機構(科室)醫(yī)師總數的30%的(醫(yī)療機構或科室在5人以下的，比例為50%)，醫(yī)療保險經辦機構可以暫停該科室醫(yī)療保險服務資格或暫停該定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。
第二十二條 醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應當書面通知其所在定點醫(yī)療機構;暫停取消醫(yī)保醫(yī)師資格或科室醫(yī)保服務的，須提前15天書面告知定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構要妥善做好醫(yī)保患者治療交接工作，不得貽誤治療。
第二十三條 醫(yī)療保險經辦機構通過設立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網站調查、發(fā)放調查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務情況;向社會公開監(jiān)督方式，接受社會監(jiān)督。
第二十四條 定點醫(yī)療機構應及時在顯要位置公布本單位醫(yī)保醫(yī)師名單，便于參保人員就醫(yī)時選擇。
定點醫(yī)療機構要依據醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)療保險服務協(xié)議情況、醫(yī)保服務質量、參保人員滿意度評價等，制定醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。
第二十五條 醫(yī)療保險經辦機構要建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，及時更新醫(yī)保醫(yī)師變動情況，并與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相鏈接，醫(yī)保醫(yī)師考核情況、違規(guī)情況要及時記入醫(yī)保醫(yī)師信息庫。
第二十六條 各統(tǒng)籌地區(qū)要建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師表彰獎勵制度，由醫(yī)療保險經辦機構組織考評。具體表彰辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據本地情況制定。
第二十七條 醫(yī)療保險經辦機構應認真履行職責，醫(yī)保醫(yī)師管理和考核工作要做到公平、公正、公開。
第五章 附 則
第二十八條 工傷保險、生育保險醫(yī)師管理參照本辦法執(zhí)行。
第二十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
第三十條 本辦法由吉林省人力資源和社會保障廳負責解釋。
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