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甘肅醫(yī)保政策2017年
從甘肅省民政廳獲悉，省民政廳、省財(cái)政廳、省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委、省扶貧辦、甘肅保監(jiān)局等6部門(mén)近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的實(shí)施方案》。
甘肅省民政廳等六部門(mén)關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的實(shí)施方案》的通知
各市(州)民政局、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦：
為貫徹落實(shí)民政部等6部委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》(民發(fā)〔2017〕12號(hào))精神，切實(shí)做好我省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))有效銜接工作，充分發(fā)揮制度效能，有效緩解困難群眾醫(yī)療費(fèi)用壓力，根據(jù)我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
一、總體要求
以健全醫(yī)療保障體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，堅(jiān)持托住底線(xiàn)、保主保重、統(tǒng)籌銜接、公開(kāi)公正、高效便捷的基本原則，切實(shí)加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，完善政策措施，推進(jìn)制度銜接，形成工作合力，通過(guò)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)在政策、對(duì)象、服務(wù)、監(jiān)管等方面的有效銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
二、重點(diǎn)任務(wù)
(一)資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼，確保將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍。其中，低保對(duì)象中的全額保障對(duì)象、特困人員的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助;低保對(duì)象中的差額保障對(duì)象、建檔立卡貧困人口的個(gè)人繳費(fèi)部分給予定額資助。具體資助辦法由縣級(jí)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人承擔(dān)能力等因素確定。對(duì)按規(guī)定納入定額資助范圍的人員，要做好參保政策宣傳和動(dòng)員工作，加大保費(fèi)征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費(fèi)用，相關(guān)部門(mén)再根據(jù)繳費(fèi)憑證及有關(guān)信息資料等將資助資金支付本人。民政、扶貧、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理等部門(mén)要加強(qiáng)救助對(duì)象信息傳遞，及時(shí)提供救助對(duì)象花名冊(cè)、未參保人員名單等信息資料，做好排查比對(duì)，確保人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保。
(二)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后仍有困難的低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助。各地要積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。市(州)民政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況等因素，完善低收入家庭和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，指導(dǎo)縣級(jí)民政部門(mén)依托社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對(duì)象，及時(shí)落實(shí)救助政策。
(三)提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。各地要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。救助對(duì)象重特大疾病政策范圍內(nèi)單病種診療費(fèi)用，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用，按不低于40%的比例給予救助,其中低保對(duì)象不低于80%，特困人員不低于90%。同一類(lèi)救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。對(duì)低保對(duì)象、特困人員應(yīng)當(dāng)全面取消救助門(mén)檻;對(duì)其他救助對(duì)象可設(shè)置起付線(xiàn)，對(duì)起付線(xiàn)以上的自負(fù)費(fèi)用按比例給予救助。起付線(xiàn)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，由縣級(jí)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮?duì)象需求和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究確定。省級(jí)確定的單病種年度最高救助指導(dǎo)限額標(biāo)準(zhǔn)為6萬(wàn)元。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均計(jì)入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍應(yīng)參照大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革銜接。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)根據(jù)籌資情況和工作實(shí)際，對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以外的自負(fù)費(fèi)用按照設(shè)置起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和救助比例的方式給予救助，進(jìn)一步提高大病保障水平。
(四)落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性政策。從2017年4月1日起，全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年30元提高到55元，實(shí)行城鄉(xiāng)居民重特大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用再報(bào)銷(xiāo)政策。在執(zhí)行現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上，經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的部分(不含3萬(wàn)元)，大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為：0-1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)80%;1-2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)90%;2-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)95%;超過(guò)5萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)98%，報(bào)銷(xiāo)金額上不封頂。同時(shí)，將低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)由5000元降低至3000元。各地要采取多種方式，確保將困難群眾各項(xiàng)傾斜照顧政策落到實(shí)處。
(五)全面實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。各地要針對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，全面實(shí)施縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)改革，依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，優(yōu)化審核審批流程，加快結(jié)算進(jìn)度，確保困難群眾能夠及時(shí)享受到各項(xiàng)醫(yī)療保障服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，救助對(duì)象出院時(shí)只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助資金由民政部門(mén)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。各地要結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機(jī)制。
(六)規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。各地要按照精準(zhǔn)測(cè)算、無(wú)縫對(duì)接的工作原則和“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算程序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、超費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等情況。對(duì)于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。對(duì)于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的，應(yīng)即時(shí)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，并按規(guī)定對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余合規(guī)費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的'，要分別核算大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，其中大病保險(xiǎn)應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后超出大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的費(fèi)用作為報(bào)銷(xiāo)基數(shù);原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余多次累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對(duì)照醫(yī)療救助起付線(xiàn)和年度最高救助限額，分類(lèi)分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費(fèi)用。
(七)加強(qiáng)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)。各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利。各地民政、扶貧等部門(mén)要加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確提供救助對(duì)象信息，省民政廳年內(nèi)將低保信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，初步實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)信息化身份識(shí)別，為“一站式”信息平臺(tái)建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。探索通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，支持具備開(kāi)展“一站式”結(jié)算條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。
三、實(shí)施步驟
(一)開(kāi)展調(diào)查摸底(2017年5月底前)�？h級(jí)民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、扶貧等部門(mén)要指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助情況進(jìn)行一次全面摸底調(diào)查，掌握政策落實(shí)情況，為做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)有效銜接奠定基礎(chǔ)。
(二)制定實(shí)施辦法(2017年7月底前)。各市(州)、縣(市、區(qū))民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、扶貧等部門(mén)要以提高制度可及性、精準(zhǔn)性以及群眾滿(mǎn)意度為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，共同研究制訂本地區(qū)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)有效銜接的具體實(shí)施辦法，進(jìn)一步明確工作任務(wù)，細(xì)化銜接內(nèi)容，實(shí)化保障措施，明晰操作步驟，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。各市州要于2017年7月底前，將實(shí)施辦法報(bào)省上各相關(guān)部門(mén)備案。
(三)推進(jìn)工作落實(shí)。各級(jí)、各相關(guān)部門(mén)要依照實(shí)施辦法，按工作計(jì)劃及任務(wù)分工，抓好政策落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的有效銜接，切實(shí)緩解困難群眾醫(yī)療費(fèi)用壓力。每年12月底前，各市(州)、縣(市、區(qū))要對(duì)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)有效銜接情況進(jìn)行總結(jié)，并將工作成效、存在問(wèn)題、整改措施、亮點(diǎn)工作等報(bào)送省上各相關(guān)部門(mén)。
四、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)有效銜接工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)管理責(zé)任，明確進(jìn)度安排。各級(jí)民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、扶貧等部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，定期會(huì)商交流情況，研究解決存在的問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)銜接工作。各級(jí)財(cái)政部門(mén)要做好相關(guān)資金保障工作，確保銜接工作的順利開(kāi)展。
(二)強(qiáng)化監(jiān)督管理。各地、各相關(guān)部門(mén)要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦(承辦)機(jī)構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開(kāi)展監(jiān)督檢查，對(duì)銜接工作中出現(xiàn)的違法違紀(jì)問(wèn)題，要依法依紀(jì)嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要做好商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)要實(shí)行單獨(dú)核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時(shí)償付、高效服務(wù)。
(三)做好績(jī)效評(píng)價(jià)。各地要建立健全醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，將重特大疾病醫(yī)療救助開(kāi)展情況納入社會(huì)救助績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。對(duì)于工作推進(jìn)緩慢、政策落實(shí)不到位的地區(qū)要進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，按規(guī)定予以通報(bào)批評(píng)。省民政廳將會(huì)同相關(guān)部門(mén)采取“兩隨機(jī)、一公開(kāi)”、委托第三方等方式對(duì)各地工作開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。
(四)強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。要充分利用新聞媒體和便民服務(wù)窗口、公園廣場(chǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村(社區(qū))公示欄等公眾場(chǎng)所，通過(guò)制作宣傳畫(huà)、發(fā)放政策宣傳冊(cè)、“明白紙”、“一本通”、開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)、現(xiàn)場(chǎng)辦公等形式，組織開(kāi)展有針對(duì)性的政策宣傳活動(dòng)，努力營(yíng)造濃厚氛圍，確保廣大群眾知曉政策、理解政策、掌握政策、運(yùn)用政策。
甘肅省民政廳
甘肅省財(cái)政廳
甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳
甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
甘肅省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)甘肅監(jiān)管局
2017年5月10日
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